Les lasers vasculaires en 2018
 
Les lasers dans le domaine vasculaire sont utilisés depuis près de 50 ans. Les premiers appareils étaient des lasers Argon puis les colorants pulsés sont très vite arrivés sur le marché. Les premières indications étaient les angiomes plans chez l’enfant puis les indications se sont étendues aux lésions  d’érythrose, de couperose et toutes formes d’angiomes. Dans les années 90, les lasers (KTP et Nd-Yag) ont commencé à être utilisés dans les varicosités des membres inférieurs pour devenir aujourd’hui une technique de référence dans la prise en charge des lésions vasculaires des membres inférieurs.
 
Les modes d’actions recherchés sont de deux types : la photothermolyse sélective et la photocoagulation sélective. Les progrès techniques ont permis de développer des lasers dont les durées d’impulsions sont variables pour permettre d’obtenir des durées suffisamment courtes pour favoriser une photothermolyse ou au contraire des durées suffisamment longues jusqu’à fonctionner en mode continu pour entraîner une photocoagulation. L’objectif étant la rupture vasculaire induite par l’effet thermique.
 
Particularité du traitement des varicosités des membres inférieurs
Le traitement nécessite une évaluation précise du phototype et du type de varicosités : l’aspect, la couleur, la taille, la profondeur, son alimentation éventuelle avec le réseau veineux superficiel. Cette évaluation ne peut s’envisager qu’après une fine analyse clinique complétée par procédé d’illumination associé à la réalisation d’un écho-doppler veineux.
Les lasers KTP  traitent des varicosités très superficielles plutôt de couleur rouge. Les lasers Nd-Yag traitent des varicosités violacées ou bleutées pouvant se situer jusque dans le derme profond.
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Le grand intérêt des lasers dans le traitement des varicosités des membres inférieurs c’est de proposer une méthode non invasive, pouvant traiter des vaisseaux de très faible diamètre (inférieur à 0,3 mm) et de couleurs différentes sur plusieurs régions en même temps.
Il est important de garder à l’esprit que les lasers sont des techniques opérateurs dépendants et qu’il est fondamental de bien choisir le praticien qui vous prendra en charge.  
 
Pour en savoir plus : A lire « Les lasers vasculaires » sous la direction du Dr Ariel Toledano aux éditions VG.
 
 

​Quels sont les  cinq aliments à privilégier pour être en bonne santé ?
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Cette question posée à Teresa Fung, professeur adjoint au département de nutrition de la Harvard médical School est l’occasion de rappeler qu’une alimentation ciblée est un gage de bonne santé.  Je partage le choix des cinq aliments conseillés que je recommande également.
1. Saumon. Ce poisson est riche non seulement en protéines saines, mais aussi en acides gras oméga-3, bénéfiques pour le cœur et le cerveau. Il fournit également de la vitamine D nécessaire pour les os. Il est préférable de choisir un saumon sauvage  car ceux d’élevage sont généralement plus gras. Si vous n’avez pas le choix, il faut privilégier les poissons ayant un éco-label (MSC, bleu, AD).
2. Choux de Bruxelles. Ces petits légumes verts croquants qui ressemblent à des mini-choux, sont riches en nutriments et faibles en calories - seulement 28 dans une demi-tasse. Ils offrent un groupe bien équilibré de vitamines, y compris la vitamine A, la vitamine C, la vitamine K, le potassium et l'acide folique. Comme les autres légumes crucifères, les choux de Bruxelles contiennent des composés bioactifs, tels que des antioxydants, qui sont des produits chimiques qui aident à prévenir le vieillissement cellulaire.
3. Myrtilles. Ces petites baies de couleur foncée sont riches en antioxydants, en particulier en vitamine C. Elles sont pauvres en calories (56 calories pour 100 grammes), elles offrent  une bonne dose de vitamine A et de fibres. Les myrtilles sont également utiles pour renforcer la paroi des capillaires.
4. Noix. 1 à 2 noix de noix par jour  permettent de vous protéger des maladies cardio-vasculaires en diminuant le mauvais cholestérol (LDL) et en améliorant l’élasticité des artères. 
5. Yaourt nature. Le yaourt est très utile pour renforcer le microbiote intestinal en apportant une dose de probiotiques qui est nécessaire au bon fonctionnement de votre tube digestif. Le yaourt est aussi un aliment riche en nutriments, en calcium, en magnésium, en vitamine B12 et en certains acides gras essentiels. Il faut choisir des yaourts sans sucre et les agrémenter de myrtilles ou d’une noix pilée.
 
Pour en savoir plus :

• Ariel Toledano, Protégez votre système cardio-vasculaire. Apprenez à choisir les aliments qui vous permettront de prendre soin de vos artères. Marabout Poche.
• Ariel Toledano, Le régime de vos artères, Marabout.

Place de la recanalisation par procédure endoveineuse en 2018 dans la prise en charge des thromboses veineuses
 
La thrombose veineuse appelée également phlébite est l’obstruction par un caillot d’un segment d’une veine.  Il s’agit d’une pathologie courante puisque l’on compte 150 000 nouveaux cas de thromboses veineuses par an en France dont la principale complication est l’embolie pulmonaire qui peut être fatale en l’absence de traitement. Il est donc nécessaire de mettre en route un traitement dès le diagnostic de thrombose veineuse pour éviter l’embolie pulmonaire à court terme mais aussi pour empêcher l’apparition de séquelles à moyen et long terme. 

Le traitement repose sur la mise en route d’un traitement anticoagulant associé au port d’une compression élastique qui permet  une recanalisation progressive de la veine dans la majorité des cas.
Mais, il peut arriver qu’il persiste des séquelles à type d’un caillot résiduel, ou encore d’une modification des parois de la veine atteinte entrainant progressivement un reflux du sang vers le bas des jambes alors qu’il devrait remonter vers le cœur. Cette situation peut provoquer une maladie qu’on appelle la maladie post-thrombotique.

Généralement, si la thrombose veineuse est prise en charge précocement les risques de maladie post-thrombotique sont moindres. Mais il faut rappeler que les risques dépendent aussi de la localisation du segment veineux atteint. En effet, ils sont plus importants en cas de thrombose sur les veines proximales (fémorales ou iliaques) que sur les veines distales (au niveau du mollet). Certaines études[1] évoquent un pourcentage compris entre 20 et 30% de risque de maladie post-thrombotique dans les thromboses veineuses proximales apparaissant dans les 2 ans malgré un traitement bien conduit.
 
Comment se manifeste la maladie post-thrombotique ?
Les manifestations cliniques sont très variables. Les symptômes les plus fréquents évoquent ceux de l’insuffisance veineuse chronique (IVC) évoluée tels que l’apparition de varices, de douleurs sur les jambes, d’oedèmes ou gonflements, de troubles trophiques allant de la dermite ocre jusqu’à l’apparition d’ulcères (plaies qui cicatrisent très difficilement). Certains patients peuvent présenter aussi une tension douloureuse de la cuisse et du mollet à la marche appelée claudication veineuse. Cette situation altère de manière significative la qualité de vie au quotidien et nécessite une prise en charge régulière par une équipe médicale spécialisée.
 
Quand faut-il envisager une recanalisation par procédure endoveineuse ?
Auparavant, la seule option possible était chirurgicale par réalisation de pontages ce qui limitait l'indication. Mais, depuis la généralisation des procédures de dilatations dans le domaine vasculaire, petit à petit se sont développées des techniques de recanalisation spécifiquement au niveau des veines pour arriver à en proposer aujourd'hui  des indications précises. Généralement, la recanalisation n’est envisagée que dans les cas d’occlusion ou rétrécissement d’un segment veineux localisée au niveau fémoral ou iliaque entraînant un  retentissement fonctionnel majeur et parfaitement documenté par des examens réadiologiques spécifiques (écho-doppler, phlébographie, Angio-IRM, échographie intravasculaire). Cette décision ne se prend donc qu’en concertation avec son médecin vasculaire traitant et une équipe spécialisée, parfaitement entrainée dans ce type de procédures. La recanalisation est réalisée par une dilatation de la veine, quasi identique aux procédures utilisées dans les maladies artérielles avec  mise en place de stent (petite prothèse en forme de ressort). Plusieurs types de stents spécifiquement adaptés à la morphologie de la veine sont en cours d’étude.  
Les résultats techniques de ces procédures sont de plus en plus encourageants[2] et doivent inciter le médecin vasculaire à y penser quand l’indication est parfaitement bien établie.
 
Compression élastique et prévention de la maladie post-thrombotique
Il m’arrive  souvent d’entendre certains patients me dire qu’ils ont pu lire ou entendre que le port d’une compression n’était pas fondamental dans la prise en charge d’une thrombose veineuse. Il est donc important de rappeler que la mise en place précoce d’une compression élastique par bas et chaussettes est un bon moyen de prévention pour éviter l’apparition d’une maladie post-thrombotique[3].
 
[1] - Kahn SR. The post-thrombotic syndrome: current knowledge, controversies, and directions for future research. Blood Rev 2002; 16: 155–65.
- Prandoni P, et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996; 125:1-7.
- Ginsberg JS, et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome : Results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001; 161:2105-9.

[2] Raju S, Best management options for chronic iliac vein stenosis and occlusion.
J Vasc Surg. 2013 Apr; 57(4).
Raju S, Ten Lessons Learned in Iliac Venous Stenting, Endovascular today july 2016, vol 15, N°7.

[3] Kolbach DN, et al. Non-pharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004;1: CD004174.

​Au cours de ma pratique médicale, il n’y a pas un jour où je n’ai pas entendu une patiente évoquer l’idée qu’elle souffrirait peut-être de rétention d’eau ! 
Les femmes sont en effet très nombreuses à parler de rétention d’eau quand elles ressentent des sensations de gonflements au niveau des jambes, du ventre, ou du corps en général, pouvant entraîner une véritable gêne au quotidien et des variations pondérales incontrôlées. Qu’est-ce que ce phénomène de rétention d’eau ? Comment en poser le diagnostic ?
J'ai donc voulu répondre à toutes ces questions en faisant le point sur les causes et les mécanismes à l’origine de la rétention d’eau et ce qu’ils peuvent révéler sur l’état de santé en général.
Mon nouvel ouvrage vous proposera une série de mesures concrètes autour de 3 axes :

• Un rééquilibrage alimentaire avec des aliments drainants à privilégier et des aliments à éviter.
• Des exercices musculaires et une activité physique ciblée.
• Et enfin des soins locaux drainants et raffermissants.

Un programme complet et facile à adopter en 14 jours pour permettre de vous sentir mieux dans votre corps et obtenir une silhouette plus harmonieuse.
Pour en savoir plus: 

Contention ou compression ?
 
La contention ou la compression médicale sont les termes employés pour désigner les bas, collants, chaussettes ou bandes qu'on utilise dans le traitement de la majorité des symptômes de la maladie veineuse. Il y a encore quelques temps, les médecins français faisaient la distinction entre contention et compression ou de manière générale n’employaient que le terme de contention pour désigner l’ensemble des orthèses utilisé dans la maladie veineuse. Cette distinction, aujourd’hui n’existe plus, on parle exclusivement de compression. Pourquoi ce changement ? Avons-nous peut être cédé à la tentation de l’uniformisation anglo-saxonne qui ne connait que le terme de compression ou s’agit-il réellement d’une modification vers une terminologie plus adaptée. Commençons par rappeler la différence entre contention et compression.
La compression se définit comme une force « active » exercée par une orthèse élastique  sur un membre au repos et à l’effort. Ainsi, il existe une compression permanente des tissus.
La contention quant à elle, se définit comme une force « passive » exercée par une orthèse rigide ou semi rigide  qui n’exerce qu’une faible compression des tissus au repos mais réelle à l’effort.  Ainsi, on comprend que la contention permet de « contenir » le membre à l’effort car l’orthèse rigide s’oppose à l’hypertrophie du muscle lors de sa contraction musculaire. La contention est donc plutôt indiquée afin de réduire un œdème qui se fait par l’application de bandages non élastiques.
On peut conclure que la terminologie de compression médicale à propos des bas, collants ou chaussettes est donc plus adaptée à l’action souhaitée dans le traitement de l’insuffisance veineuse superficielle. Les fibres élastiques utilisées par la plupart des fabricants permettent d’obtenir un effet de compression sur les masses musculaires au repos et à l’effort qui diminue la pression veineuse en augmentant la vitesse du flux, améliorant ainsi le retour veineux.
Quel que soit le choix de terminologie de votre médecin, les bas ou collants médicaux restent un traitement de choix dans la prise en charge des problèmes veineux.
 

Une première : Traitement du lymphœdème  par microchirurgie robotique
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Le lymphœdème est une atteinte de la circulation lymphatique qui entraine l’apparition d’un gonflement au niveau des membres.  Les vaisseaux lymphatiques ne drainent plus assez efficacement la lymphe, qui s'accumule alors dans les tissus situés sous la peau.  L’aspect du lymphœdème est assez caractéristique ce qui permet d’en faire le diagnostic.  On peut compléter l’exploration par une échographie-doppler des veines pour évaluer l’état veineux et la réalisation d’une lympho-IRM pour visualiser l’atteinte lymphatique. Le traitement du lymphœdème est essentiellement basé sur des techniques de drainages lymphatiques manuels associées au port d’une contention élastique (bas ou collants au niveau des membres inférieurs ou un manchon au niveau des membres supérieurs).  Il se développe ces dernières années une technique de microchirurgie   qui consiste à suturer un vaisseau lymphatique à une petite veine afin que la lymphe puisse être drainée dans la veine. La complexité de cette intervention est due au fait que  les vaisseaux lymphatiques sont très fins mesurant entre 0.3 mm et 0.8 mm, ce qui les rend difficilement manipulables. A l’occasion de la 26ème conférence mondiale de lymphologie qui s’est tenue à Barcelone du 25 au 29 septembre 2017, une équipe chirurgicale de la Maastricht University a présenté une super-microchirurgie  réalisée par robotique afin de faciliter et d’améliorer la précision de ce type de micro-sutures. Le robot créé par la société Microsure permet d’augurer une nouvelle ère dans la prise en charge chirurgicale des lymphœdèmes.


http://microsure.nl/
http://www.belymph.org/web/fr/

​Quelques conseils pour vos jambes avant un voyage en avion
 
En cette période estivale, certains d’entre vous, envisagent de faire de longs voyages en avion. Il est important de prendre quelques précautions afin d’éviter que ces longues heures immobiles dans un avion ne dégradent l’état de vos jambes. En effet, il faut savoir que la pressurisation de la cabine d’un avion entraîne un dessèchement de l’air à l’origine d’une déshydratation modérée qu’il faut compenser en buvant régulièrement pendant toute la durée du vol. La diminution de la teneur ambiante en oxygène en rapport avec une baisse de la pression barométrique expose à une hypercoagulabilité du sang qui risque d’être aggravée par une déshydratation éventuelle. Pour diminuer le risque de phlébite, il convient de ne pas croiser les jambes et de se lever régulièrement (au minimum toutes les deux heures)  pour mobiliser les muscles des mollets afin d’éviter une stase du sang au niveau des jambes qui favoriserait un œdème. On peut également recommander de faire des exercices musculaires pour améliorer le retour veineux (contraction isométrique des mollets, rotation des chevilles, flexion – extension des pieds). Ces exercices sont parfois l’objet de petites séquences filmées dans certaines compagnies aériennes.
Idéalement, il est conseillé de porter une contention élastique  (chaussettes, bas  ou collants de classe 1 ou 2) pendant toute la durée du vol. Le port d’une contention est recommandé même pour des vols de courte durée. Chez certaines personnes qui présentent des problèmes veineux plus importants (antécédents de phlébite ou embolie pulmonaire, troubles de la coagulation….), ils peuvent être amenés à faire une injection d’un anticoagulant avant le vol  à l’aller et au retour. Il va de soi que dans ce cas de figure, la décision est prise par le médecin ou le phlébologue traitant.
Enfin, pensez à porter une tenue où vous vous sentez très à l’aise, ne pas hésiter à vous déchausser et à étendre vos jambes confortablement (si vous le pouvez !) pendant toute la durée du vol.
Bon voyage et bonnes vacances.

5 aliments contre la cellulite. 
Voici cinq aliments conseillés pour lutter contre la cellulite:
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• Le Thé vert est une boisson essentielle contre la cellulite aqueuse ou rétention. Les tanins qui entrent dans la composition du thé vert ont une vertu diurétique. 
• L'ananas est un fruit anti-cellulite par excellence. Il contient une enzyme protéolytique la bromélaïne qui digère les protéines et les graisses. Elle ne se trouve que dans l'ananas frais mais il ne faut pas en abuser car ce fruit est sucré (12g de glucides pour 100g de fruits). 
• Le jus de citron  a une action drainante et détox qui permet d’éviter la rétention d’eau. Boire un jus de citron le matin est une bonne habitude à prendre. 
• Les fruits rouges (cassis, myrtilles, framboises) ont un véritable pouvoir antioxydant et renforcent la fragilité capillaire à l'origine de la rétention ou de l'apparition de petits vaisseaux disgracieux sur les jambes. Ils ont une action anti-cellulite et conservent leurs propriétés même surgelés. 
• L'oignon a de nombreuses vertus notamment celles de réguler l’absorption du sucre et des graisses. Il contient des flavonoïdes aux effets drainants et antioxydants. 

Pour en savoir plus:
30 jours pour avoir de belles jambes aux éditions  In Press. 

20 et 30 % de la population française présentent des varices. Il  s’agit de veines superficielles dilatées dans lesquelles le sang circule à contre-courant formant des cordons disgracieux au niveau des membres inférieurs.  Ces dernières années, nous avons assisté à un formidable essor des traitements dans cette indication.

Scléroses de varices
Les techniques de sclérothérapies  se sont affinées, avec des indications de plus en plus précises notamment à propos de l’utilisation des mousses sclérosantes. Il faut rappeler tout de même que les mousses n’ont pas d’indication pour le traitement des varicosités ni des petites veines réticulaires. Elles n’ont d’intérêt que pour le traitement des varices constituées.

Radiofréquence et laser
Les techniques endoveineuses comme la radiofréquence ou le laser ont permis de proposer des solutions alternatives à la chirurgie classique d’éveinage. La Haute autorité de Santé a d’ailleurs rendu un avis favorable aux techniques de radiofréquence en 2008, et tout récemment pour le laser en 2016. Il est indéniable que de plus en plus ces techniques se substituent aux chirurgies classiques des varices. Elles sont d’ailleurs proposées en première intention au Royaume-Uni. Même si les techniques endoveineuses sont moins lourdes que les techniques chirurgicales classiques, elles doivent tout de même se faire dans une structure opératoire même si elle ne nécessite pas une anesthésie générale. Les techniques endoveineuses sont pratiquées après la réalisation d’une tumescence qui vise à injecter du sérum physiologique mélangé à un liquide anesthésiant (xylocaïne) tout le long du trajet de la varice. Cette tumescence a pour but de réaliser un manchon isolant afin de protéger les tissus environnants et de limiter ainsi les risques de brulures ou les complications neurologiques. La réalisation de la tumescence est donc un moment important de l’acte endoveineux, mais certaines nouvelles techniques  encore à l’essai proposent de s’en affranchir à travers des actes combinés.  C’est le cas des techniques MOCA et LAFOS.

MOCA et LAFOS
La technique MOCA (mecanochemical Ablation) qui combine l’introduction d’un appareil d’ablation mécanique de la paroi interne de la veine (intima) à l’injection d’un produit sclérosant, ou encore la technique LAFOS (laser assisted foam sclérothérapy) qui associe laser endoveineux et mousse sclérosante. Le laser utilisé est un Yag Holmium avec une longueur d’onde de 2100 nm qui délivre une température de 67° (deux fois moins que la température utilisée pour la radiofréquence). On procède ensuite à l’injection d’une mousse sclérosante par le biais d’un cathéter. Cette technique permet de diminuer la quantité de mousse sclérosante à utiliser.  Ces deux  techniques ne sont pas encore validées mais les résultats des premières études sont intéressants.  

Colle à base de cyanoacrylate
Dernier né dans l’arsenal thérapeutique contre les varices mais encore une fois à l’essai : L’injection de colle à base de cyanoacrylate qu’on utilise déjà depuis plusieurs années dans le traitement des varicocèles ou de malformations artério-veineuses.
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D’années en années, nous voyons que l’arsenal thérapeutique contre les varices s’étoffe de plus en plus. Reste que chaque patient est différent et que le rôle du médecin vasculaire sera de poser la bonne indication afin de trouver la technique la plus adaptée à chaque type de varices.

 Les stents sont des dispositifs métalliques utilisés en 1985 pour la première fois dans les artères périphériques afin de conserver la dilatation d’une artère rétrécie après une angioplastie. La procédure est la suivante : Le stent est positionné sur le ballon d'angioplastie dégonflé. Le ballon est ensuite gonflé au niveau de la zone artérielle rétrécie. Le stent empêche alors le retour élastique de la sténose. Le ballon est alors retiré et le stent reste en place.
 
Cette technique est  de plus en plus proposée pour traiter des artères rétrécies dans le cadre d’une artériopathie des membres inférieurs ou encore au niveau des artères coronariennes (cœur).  Mais les deux principales complications liées à la pose du stent sont la resténose (rétrécissement à nouveau)  et la thrombose (occlusion) due à la formation d'un caillot sanguin à l'intérieur même du stent.
Ces deux complications sont dues à l’altération des cellules endothéliales qui tapissent la paroi de l'artère suite à la pose du stent. Les cellules des parois artérielles perdent alors leur fonction anticoagulante et colonisent alors le stent en entraînant un rétrécissement progressif de l'artère pouvant aller jusqu’à son occlusion. Pour éviter ces deux complications, on prescrit un traitement anticoagulant dans l’attente de la cicatrisation de la paroi. Mais la  durée de la cicatrisation est variable d’un individu à l’autre. Actuellement, le traitement anticoagulant après la pause d'un stent est d’une durée d’un an. Afin de proposer un traitement plus ciblé, une startup française, Instent, créé en 2014 par Franz Bozsak, en collaboration avec Abdul Baraka de l’école polytechnique confectionne des stents avec des capteurs électroniques capables d’envoyer des informations sur le niveau de cicatrisation de la paroi artérielle, de façon à ce que le médecin puisse arrêter la prescription d’anticoagulants au moment opportun et non plus de manière empirique. Un premier prototype a été implanté avec succès chez l'animal en juillet 2015 et le premier essai clinique chez l'homme est prévu pour le début 2018.
 
Pour plus d’informations : http://www.instent.eu