​Dans quel cas, la compression élastique est-elle encore justifiée en post-opératoire?
 
La place de la compression élastique dans la prévention du risque de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) a fait l’objet de plusieurs études ces dernières années afin d’évaluer son réel intérêt. Cette situation est encouragée par l’incidence élevée du risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire dans un contexte chirurgical (24% en cas de chirurgie général, 40 à 70%  en cas de chirurgie orthopédique) et qui justifie la mise en route d’un protocole thérapeutique bien établi. Parmi les mesures recommandées, il est proposé une mobilisation précoce du patient, la mise en route d’un traitement anticoagulant  à dose préventive (HBPM, fondaparinux, AOD) en y  associant une compression médicale (élastique ou mécanique). La compression élastique correspond au port de bas ou à l’application de bandes, elle agirait en réduisant le volume veineux de la jambe. La compression mécanique est réalisée par des dispositifs de pressothérapie avec compression pneumatique intermittente qui agirait en augmentant la fraction de sang éjectée dans les axes veineux du pied et du mollet. Cette dernière technique est moins répandue en France où la compression élastique reste plus utilisée. Il faut noter que le dispositif à compression pneumatique intermittente est plus couteux que l’acquisition d’une simple paire de bas ou de bandes. Les études sur la compression s’exposent à plusieurs problèmes, le degré de compression n’est souvent pas certifié dans les études et il est très souvent en dessous des chiffres recommandés pour une prévention efficace. Par ailleurs, il est manifestement plus difficile de réaliser des études contrôlées sur les appareils de pressothérapie étant donné le nombre varié de modèles.
 
Le choix du protocole prophylactique s’envisage en fonction du niveau de risque du patient (intermédiaire ou élevé) et du type d’intervention prévue (chirurgie à faible ou à haut risque). Les récentes recommandations de l'ESA (European Society of Anesthesiology) publiées dans l'EJA (European Journal of Anesthesiology) en 2018 ont de quoi surprendre un praticien français puisqu’elles tendent à préférer l’utilisation d’une compression mécanique voire à déconseiller une compression qu’elle qu’en soit la méthode dans les cas de patients ne présentant pas de risque de MVTE. Ainsi, on peut y lire dans les recommandations de l’ESA qu’il est déconseillé d’utiliser une compression élastique seule sans prophylaxie pharmacologique dans la prévention de la MVTE chez les patients à risque intermédiaire et élevé. Pour ces mêmes patients mais qui présentent des contre-indications pour la prophylaxie pharmacologique, il est recommandé l'utilisation de la prophylaxie mécanique à type d’une compression pneumatique intermittente. Cependant, pour les patients sans risque de MVTE mais recevant une prophylaxie pharmacologique, il est déconseillé d’utiliser une compression médicale systématique. Chez certains patients à très haut risque, une prophylaxie mécanique et pharmacologique combinée est recommandée et il est suggéré une compression mécanique plutôt qu’une compression élastique. En France, les recommandations de l’HAS ne vont pas dans ce sens puisque seule la compression élastique (bas ou bandes) est recommandée et qu’elle est associée à un anticoagulant en fonction du niveau de risque du type de chirurgie envisagée. Il est étonnant de constater que l’ESA va jusqu’à déconseiller le port d’une contention en cas d’absence de risque? En quoi est-il nécessaire d’aller jusqu’à déconseiller le port d’une compression ? A quel risque on expose le patient? Cette situation est parfaitement exposé par le Dr Didier Rastel qui explique dans un article dans la revue STV (Sang Thrombose Vaisseaux, 2019, Volume 31, Numéro 1) publié en avril 2019 : « Recommander de ne pas utiliser la compression reviendrait à reproduire les excès d'autrefois, c'est-à-dire s'appuyer sur l'argument d'autorité qui jusqu'à présent a été abandonné au bénéfice de la médecine par les preuves, médecine qui se voulait « plus scientifique ». On devrait donc recommander de ne rien recommander, de laisser au médecin mais aussi au patient ou à leur famille (à aucun moment les recommandations ne mentionnent la place de la préférence du patient), le choix de sa protection antithrombotique par compression en présentant les faits, mais tous les faits. » Il est ainsi dommageable que toutes ces recommandations qui ne se fondent qu’exclusivement sur des études randomisées avec les biais qui peuvent y découler, entretiennent une réelle confusion des esprits qui peut être préjudiciable pour les patients à terme.
Affaire à suive….
 
 
Références bibliographiques:
 
https://www.gemmatthrombose.fr/wpcontent/uploads/2018/02/European_guidelines_on_perioperative_VTE-mechanical-prophylaxis-2017.pdf
 
https://www.researchgate.net/publication/332221885_Place_de_la_compression_medicale_dans_la_prevention_de_la_maladie_thrombo-embolique_veineuse
 
 
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2010-12/fiche_de_bon_usage_-_compression_medicale_en_prevention_de_la_thrombose_veineuse.pdf
 
 

​La Food and Drug Administration (FDA) vient d’élargir les indications du Rivaroxaban (Xarelto) dans la prévention primaire de la maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE)
 
Les nouveaux anticoagulants oraux qu’on appelle les AOD (anticoagulants oraux directs) s’inscrivent de plus en plus dans la prise en charge à tous les stades de la maladie veineuse thrombo-embolique. En France, la prévention primaire est limitée  aux patients ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale pour pose d’une prothèse de hanche ou du genou. Aux Etats-Unis, le Rivaroxaban vient d’obtenir (octobre 2019) l’extension de son indication dans la prévention primaire chez les patients hospitalisés pour une affection médicale (insuffisance cardiaque, respiratoire, AVC, pathologie infectieuse ou inflammatoire…) et qui présentent un risque de complications thromboemboliques. Cette nouvelle indication pour le Rivaroxaban aux USA va surement s’étendre aux autres molécules des AOD et suivre en France. Elle sera alors une alternative intéressante aux classiques injections d’héparines de bas poids moléculaires (HBPM) ou de Fondaparinux qui sont proposées actuellement. 
Pour en savoir plus: Guide pratique de la maladie veineuse thromboembolique, synthèse des recommandations les plus récentes, éditions Med Line. 
​https://www.med-line.fr/catalogue/guide-pratique-de-la-maladie-veineuse-thromboembolique/
 
 

​Qu’en est-il du risque de phlébites lors de la mise en route d’un traitement hormonal de la ménopause (THM) ?

Le traitement hormonal de la ménopause (THM) est composé de l’association d’estrogènes et de progestérone. Il est administré par voie orale ou transdermique, et de manière continue ou séquentielle. Il a longtemps été considéré comme un bon moyen de prévention du risque cardio-vasculaire, mais en 2002, les données issues de la Women Health Initiative (WHI) et de la Heart and Estrogens/progestin Replacement Study (HERS), ont remis en cause cette idée, en prétendant que le THM augmentait le risque de complication cardiovasculaire. Qu’en est-il du risque de phlébites?
 
Les dernières études notamment celles d’équipes françaises (ESTHER et E3N) ou encore l’étude plus récente de Vinogradova publiée dans le BMJ en 2019 montrent que le risque dépend du mode d’administration des estrogènes. L’ estradiol naturel par voie transdermique n’augmente pas le risque veineux thromboembolique contrairement aux œstrogènes par voie orale dont le risque relatif est de l’ordre de 2. La progestérone micronisée de son côté n’augmente pas le risque par rapport aux progestatifs de synthèse. L’innocuité de la voie transdermique des estrogènes est de plus en plus confirmée, mais il faut garder à l’esprit que quel que soit le type de THM, il est nécessaire  que le médecin  prescripteur évalue avec minutie les facteurs de risques vasculaires pour proposer une solution  parfaitement adaptée à chaque femme.
 
Pour en savoir plus: 
Guide pratique de la maladie veineuse thromboembolique, Synthèse des recommandations les plus récentes, Dr Ariel Toledano, Préface du Pr Ismail Elalamy, éditions Med Line. 
http://www.med-line.fr/catalogue/guide-pratique-de-la-maladie-veineuse-thromboembolique/
https://www.bmj.com/content/364/bmj.k4810

En France, une femme sur deux et un homme sur quatre sont atteints de la maladie. Au total, près de 18 millions de personnes. Ces chiffres  en font  un enjeu majeur de santé publique.
 
L’un des signes les plus répandus est la sensation de jambes lourdes. Cette sensation est d’ailleurs majorée en période estivale ou quand il fait chaud car la chaleur accentue la dilatation des parois veineuses et diminue ainsi le retour du sang vers le cœur. Plusieurs signes sont retrouvés: douleurs, impatiences , lourdeurs, œdèmes, gonflements, démangeaisons, apparition de varicosités, de veines bleues, de varices, voire dans des cas plus évolués d’une dermite avec risque d’ulcération cutanée.
Mais, une des particularités de l’insuffisance veineuse superficielle (IVS) c’est aussi le fait qu’il n y ait pas un signe pathognomonique de cette pathologie.
Tous les signes décrits doivent orienter vers le diagnostic. Mais, il  convient d’aller consulter un médecin vasculaire qui réalisera un examen clinique complété d’un écho-doppler qui permettra de poser avec certitude le diagnostic.Il est important de prendre les bonnes mesures  pour soulager les symptômes qui peuvent avoir un retentissement important sur la qualité de vie du quotidien. La prise en charge précoce de l’insuffisance veineuse superficielle permettra d’apporter des réponses efficaces aux symptômes décrits et évitera les risques de complications.
 
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Quand faut-il consulter ?
 
Si vous répondez au questionnaire suivant et que vous avez un score supérieur à 9, il est recommandé de consulter, s'il est supérieur à 15, il faut impérativement consulter.
 
1. Quel est votre âge ?
- entre 15 et 30 ans                     1
- entre 30 et 50 ans                     2
- plus de 50 ans                           3
 
2. Avez-vous des antécédents familiaux de varices ?
- non                                              0
- un parent                                    1
- les deux parents                        2
 
 
 
3. Combien avez-vous mené de grossesses à terme ?
- aucune                                        0
- 1 ou 2 grossesses                     1
- plus de 2 grossesses                2
 
4. Prenez-vous la pilule ou un traitement hormonal substitutif de la ménopause ?
- non                                              0
- oui                                               1
 
5. Votre métier vous oblige-t-il à rester debout ou assise d’une manière prolongée ?
- non                                              0
- oui, 4 heures par jour                1
- 8 heures par jour                       2
 
6. Faites-vous du sport (marche, natation, bicyclette, gymnastique…) ?
- non                                              2
- occasionnellement                    1
- régulièrement                             0
 
7. Avez-vous les jambes lourdes ?
- non                                              0
- oui, en fin de journée ou quand il fait chaud     1
- en permanence                          2
 
8. Avez-vous les jambes qui enflent ?
- non                                              0
- oui, en fin de journée ou quand il fait chaud     1
- en permanence                          2
 
 
9. Des vaisseaux sont-ils visibles sur vos jambes ?
- non                                              0
- des petites varicosités              1
- des veines bleues dilatées       2
- des varices                                 3
 
10. Avez-vous une bonne hygiène de vie ?
- vous fumez moins de 10 cigarettes par jour            1
- vous fumez 10 à 20 cigarettes / jour                         2
- vous avez un surpoids de 5 à 10 kg                           1
- vous avez un surpoids de plus de 10 kg                    2
 
 

• La maladie veineuse thromboembolique est un problème majeur de santé publique qui regroupe les thromboses veineuses et l’embolie pulmonaire. Elle correspond à la 3e cause de mortalité d’origine vasculaire après l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral.
•  Depuis près d’un demi-siècle, les progrès techniques d’imagerie médicale et l’avènement des différentes formes  d’anticoagulants ont permis une meilleure connaissance de cette maladie qui doit être appréhendée comme une affection chronique nécessitant un suivi médical au long cours. Mais ce suivi ne peut s’envisager qu’à travers une mise à jour régulière des connaissances.
•  L’arrivée sur le marché des anticoagulants oraux directs (AOD) est une de ces évolutions qui a de nouveau modifié les schémas thérapeutiques de cette maladie. Les résultats des nombreuses études réalisées ou en cours vont permettre de définir de nouvelles recommandations. C’est à l’aube de ces grands changements qu’il devient important de faire un tour d’horizon des recommandations les plus récentes pour mettre en place une stratégie diagnostique et thérapeutique adaptée à chaque situation donnée.
•  Ce guide s’adresse aux étudiants en médecine, aux internes, aux médecins généralistes, aux médecins  vasculaires, aux chirurgiens vasculaires, mais aussi à tous les praticiens qui s’intéressent aux maladies vasculaires.

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Bientôt un patch pour surveiller la pression artérielle…

Il existe de nombreux appareils d’automesure de la pression artérielle vendus en pharmacie. Les plus fiables sont ceux qui utilisent un brassard gonflable enroulé autour d’un bras pour mesurer notre pression artérielle périphérique au niveau de l’artère humérale. Mais la mesure la plus précise pour évaluer le risque cardio-vasculaire  est la valeur de la pression artérielle centrale qui correspond au débit sanguin dans l’aorte, à la sortie du coeur. Cette mesure ne peut se faire couramment car elle ne peut s’obtenir qu’en réalisant un acte invasif qui consiste à insérer un cathéter dans un vaisseau sanguin et de le guider avec une grande précision vers l'aorte. Une équipe de chercheurs, dirigée par Sheng Xu de l’Université de Californie à San Diego (UCSD), a développé un patch constitué d’une fine feuille de polymère de silicone relié à un logiciel personnalisé qui permet une surveillance continue de la pression artérielle centrale basée sur la lecture par ultrasons. Le patch développé actuellement doit être branché à des fils externes, mais une version sans fil est en cours de développement dans laquelle une source d'alimentation et des unités de traitement de données vont être entièrement intégrées au patch. Ce futur patch risque de complètement transformer la prise en charge et le suivi de l'hypertension artérielle.

Pour en savoir plus :
Monitoring of the central blood pressure waveform via a conformal ultrasonic device. Wang C, Li X, Hu H, Zhang, L, Huang Z, Lin M, Zhang Z, Yun Z, Huang B, Gong H, Bhaskaran S, Gu Y, Makihata M, Guo Y, Lei Y, Chen Y, Wang C, Li Y, Zhang T, Chen Z, Pisano AP, Zhang L, Zhou Q, Xu S. Nature Biomedical Engineering. September 2018, 687-695.

​Les glucides sont-ils si néfastes pour la santé?
 
Le dernier congrès de la société européenne de cardiologie qui s’est tenu à Munich en août 2018 a encore bousculé les conceptions nutritionnelles notamment à propos des glucides.  Une analyse prospective nord-américaine de 24825 participants a conclu que la faible consommation de glucides conduit à une augmentation de la mortalité à 6,4 ans. Le risque de décès de maladies cardio-vasculaires était augmenté de 50% et le risque de cancer était augmenté de 35% pour les personnes ayant une faible consommation de glucides. Quelles sont les conclusions que l’on peut tirer de cette grande étude qui s’intitule NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey ) et dont les constatations sont confirmées par plusieurs méta-analyses ?
Sur une courte période, il est possible de réduire sa consommation de glucides dans le cadre par exemple d’un régime hypocalorique mais une fois cette période passée, il faut retrouver une alimentation équilibrée avec au minimum 45% de glucides totaux sur l’apport calorique globale. En France, l’ANAES recommande 50 à 55% de l’apport énergétique journalier. Alors, il est préférable de ne pas tomber dans le piège d’exclure totalement les glucides de son alimentation comme on peut le voir ici ou là.
 
 
Pour en savoir plus : National Health and Nutrition Examination Survey : https://www.cdc.gov/nchs/nhanes/index.htm

Les lasers vasculaires en 2018
 
Les lasers dans le domaine vasculaire sont utilisés depuis près de 50 ans. Les premiers appareils étaient des lasers Argon puis les colorants pulsés sont très vite arrivés sur le marché. Les premières indications étaient les angiomes plans chez l’enfant puis les indications se sont étendues aux lésions  d’érythrose, de couperose et toutes formes d’angiomes. Dans les années 90, les lasers (KTP et Nd-Yag) ont commencé à être utilisés dans les varicosités des membres inférieurs pour devenir aujourd’hui une technique de référence dans la prise en charge des lésions vasculaires des membres inférieurs.
 
Les modes d’actions recherchés sont de deux types : la photothermolyse sélective et la photocoagulation sélective. Les progrès techniques ont permis de développer des lasers dont les durées d’impulsions sont variables pour permettre d’obtenir des durées suffisamment courtes pour favoriser une photothermolyse ou au contraire des durées suffisamment longues jusqu’à fonctionner en mode continu pour entraîner une photocoagulation. L’objectif étant la rupture vasculaire induite par l’effet thermique.
 
Particularité du traitement des varicosités des membres inférieurs
Le traitement nécessite une évaluation précise du phototype et du type de varicosités : l’aspect, la couleur, la taille, la profondeur, son alimentation éventuelle avec le réseau veineux superficiel. Cette évaluation ne peut s’envisager qu’après une fine analyse clinique complétée par procédé d’illumination associé à la réalisation d’un écho-doppler veineux.
Les lasers KTP  traitent des varicosités très superficielles plutôt de couleur rouge. Les lasers Nd-Yag traitent des varicosités violacées ou bleutées pouvant se situer jusque dans le derme profond.
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Le grand intérêt des lasers dans le traitement des varicosités des membres inférieurs c’est de proposer une méthode non invasive, pouvant traiter des vaisseaux de très faible diamètre (inférieur à 0,3 mm) et de couleurs différentes sur plusieurs régions en même temps.
Il est important de garder à l’esprit que les lasers sont des techniques opérateurs dépendants et qu’il est fondamental de bien choisir le praticien qui vous prendra en charge.  
 
Pour en savoir plus : A lire « Les lasers vasculaires » sous la direction du Dr Ariel Toledano aux éditions VG.