​La Food and Drug Administration (FDA) vient d’élargir les indications du Rivaroxaban (Xarelto) dans la prévention primaire de la maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE)
 
Les nouveaux anticoagulants oraux qu’on appelle les AOD (anticoagulants oraux directs) s’inscrivent de plus en plus dans la prise en charge à tous les stades de la maladie veineuse thrombo-embolique. En France, la prévention primaire est limitée  aux patients ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale pour pose d’une prothèse de hanche ou du genou. Aux Etats-Unis, le Rivaroxaban vient d’obtenir (octobre 2019) l’extension de son indication dans la prévention primaire chez les patients hospitalisés pour une affection médicale (insuffisance cardiaque, respiratoire, AVC, pathologie infectieuse ou inflammatoire…) et qui présentent un risque de complications thromboemboliques. Cette nouvelle indication pour le Rivaroxaban aux USA va surement s’étendre aux autres molécules des AOD et suivre en France. Elle sera alors une alternative intéressante aux classiques injections d’héparines de bas poids moléculaires (HBPM) ou de Fondaparinux qui sont proposées actuellement. 
Pour en savoir plus: Guide pratique de la maladie veineuse thromboembolique, synthèse des recommandations les plus récentes, éditions Med Line. 
​https://www.med-line.fr/catalogue/guide-pratique-de-la-maladie-veineuse-thromboembolique/
 
 

​Qu’en est-il du risque de phlébites lors de la mise en route d’un traitement hormonal de la ménopause (THM) ?

Le traitement hormonal de la ménopause (THM) est composé de l’association d’estrogènes et de progestérone. Il est administré par voie orale ou transdermique, et de manière continue ou séquentielle. Il a longtemps été considéré comme un bon moyen de prévention du risque cardio-vasculaire, mais en 2002, les données issues de la Women Health Initiative (WHI) et de la Heart and Estrogens/progestin Replacement Study (HERS), ont remis en cause cette idée, en prétendant que le THM augmentait le risque de complication cardiovasculaire. Qu’en est-il du risque de phlébites?
 
Les dernières études notamment celles d’équipes françaises (ESTHER et E3N) ou encore l’étude plus récente de Vinogradova publiée dans le BMJ en 2019 montrent que le risque dépend du mode d’administration des estrogènes. L’ estradiol naturel par voie transdermique n’augmente pas le risque veineux thromboembolique contrairement aux œstrogènes par voie orale dont le risque relatif est de l’ordre de 2. La progestérone micronisée de son côté n’augmente pas le risque par rapport aux progestatifs de synthèse. L’innocuité de la voie transdermique des estrogènes est de plus en plus confirmée, mais il faut garder à l’esprit que quel que soit le type de THM, il est nécessaire  que le médecin  prescripteur évalue avec minutie les facteurs de risques vasculaires pour proposer une solution  parfaitement adaptée à chaque femme.
 
Pour en savoir plus: 
Guide pratique de la maladie veineuse thromboembolique, Synthèse des recommandations les plus récentes, Dr Ariel Toledano, Préface du Pr Ismail Elalamy, éditions Med Line. 
http://www.med-line.fr/catalogue/guide-pratique-de-la-maladie-veineuse-thromboembolique/
https://www.bmj.com/content/364/bmj.k4810

En France, une femme sur deux et un homme sur quatre sont atteints de la maladie. Au total, près de 18 millions de personnes. Ces chiffres  en font  un enjeu majeur de santé publique.
 
L’un des signes les plus répandus est la sensation de jambes lourdes. Cette sensation est d’ailleurs majorée en période estivale ou quand il fait chaud car la chaleur accentue la dilatation des parois veineuses et diminue ainsi le retour du sang vers le cœur. Plusieurs signes sont retrouvés: douleurs, impatiences , lourdeurs, œdèmes, gonflements, démangeaisons, apparition de varicosités, de veines bleues, de varices, voire dans des cas plus évolués d’une dermite avec risque d’ulcération cutanée.
Mais, une des particularités de l’insuffisance veineuse superficielle (IVS) c’est aussi le fait qu’il n y ait pas un signe pathognomonique de cette pathologie.
Tous les signes décrits doivent orienter vers le diagnostic. Mais, il  convient d’aller consulter un médecin vasculaire qui réalisera un examen clinique complété d’un écho-doppler qui permettra de poser avec certitude le diagnostic.Il est important de prendre les bonnes mesures  pour soulager les symptômes qui peuvent avoir un retentissement important sur la qualité de vie du quotidien. La prise en charge précoce de l’insuffisance veineuse superficielle permettra d’apporter des réponses efficaces aux symptômes décrits et évitera les risques de complications.
 
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Quand faut-il consulter ?
 
Si vous répondez au questionnaire suivant et que vous avez un score supérieur à 9, il est recommandé de consulter, s'il est supérieur à 15, il faut impérativement consulter.
 
1. Quel est votre âge ?
- entre 15 et 30 ans                     1
- entre 30 et 50 ans                     2
- plus de 50 ans                           3
 
2. Avez-vous des antécédents familiaux de varices ?
- non                                              0
- un parent                                    1
- les deux parents                        2
 
 
 
3. Combien avez-vous mené de grossesses à terme ?
- aucune                                        0
- 1 ou 2 grossesses                     1
- plus de 2 grossesses                2
 
4. Prenez-vous la pilule ou un traitement hormonal substitutif de la ménopause ?
- non                                              0
- oui                                               1
 
5. Votre métier vous oblige-t-il à rester debout ou assise d’une manière prolongée ?
- non                                              0
- oui, 4 heures par jour                1
- 8 heures par jour                       2
 
6. Faites-vous du sport (marche, natation, bicyclette, gymnastique…) ?
- non                                              2
- occasionnellement                    1
- régulièrement                             0
 
7. Avez-vous les jambes lourdes ?
- non                                              0
- oui, en fin de journée ou quand il fait chaud     1
- en permanence                          2
 
8. Avez-vous les jambes qui enflent ?
- non                                              0
- oui, en fin de journée ou quand il fait chaud     1
- en permanence                          2
 
 
9. Des vaisseaux sont-ils visibles sur vos jambes ?
- non                                              0
- des petites varicosités              1
- des veines bleues dilatées       2
- des varices                                 3
 
10. Avez-vous une bonne hygiène de vie ?
- vous fumez moins de 10 cigarettes par jour            1
- vous fumez 10 à 20 cigarettes / jour                         2
- vous avez un surpoids de 5 à 10 kg                           1
- vous avez un surpoids de plus de 10 kg                    2
 
 

• La maladie veineuse thromboembolique est un problème majeur de santé publique qui regroupe les thromboses veineuses et l’embolie pulmonaire. Elle correspond à la 3e cause de mortalité d’origine vasculaire après l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral.
•  Depuis près d’un demi-siècle, les progrès techniques d’imagerie médicale et l’avènement des différentes formes  d’anticoagulants ont permis une meilleure connaissance de cette maladie qui doit être appréhendée comme une affection chronique nécessitant un suivi médical au long cours. Mais ce suivi ne peut s’envisager qu’à travers une mise à jour régulière des connaissances.
•  L’arrivée sur le marché des anticoagulants oraux directs (AOD) est une de ces évolutions qui a de nouveau modifié les schémas thérapeutiques de cette maladie. Les résultats des nombreuses études réalisées ou en cours vont permettre de définir de nouvelles recommandations. C’est à l’aube de ces grands changements qu’il devient important de faire un tour d’horizon des recommandations les plus récentes pour mettre en place une stratégie diagnostique et thérapeutique adaptée à chaque situation donnée.
•  Ce guide s’adresse aux étudiants en médecine, aux internes, aux médecins généralistes, aux médecins  vasculaires, aux chirurgiens vasculaires, mais aussi à tous les praticiens qui s’intéressent aux maladies vasculaires.

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Bientôt un patch pour surveiller la pression artérielle…

Il existe de nombreux appareils d’automesure de la pression artérielle vendus en pharmacie. Les plus fiables sont ceux qui utilisent un brassard gonflable enroulé autour d’un bras pour mesurer notre pression artérielle périphérique au niveau de l’artère humérale. Mais la mesure la plus précise pour évaluer le risque cardio-vasculaire  est la valeur de la pression artérielle centrale qui correspond au débit sanguin dans l’aorte, à la sortie du coeur. Cette mesure ne peut se faire couramment car elle ne peut s’obtenir qu’en réalisant un acte invasif qui consiste à insérer un cathéter dans un vaisseau sanguin et de le guider avec une grande précision vers l'aorte. Une équipe de chercheurs, dirigée par Sheng Xu de l’Université de Californie à San Diego (UCSD), a développé un patch constitué d’une fine feuille de polymère de silicone relié à un logiciel personnalisé qui permet une surveillance continue de la pression artérielle centrale basée sur la lecture par ultrasons. Le patch développé actuellement doit être branché à des fils externes, mais une version sans fil est en cours de développement dans laquelle une source d'alimentation et des unités de traitement de données vont être entièrement intégrées au patch. Ce futur patch risque de complètement transformer la prise en charge et le suivi de l'hypertension artérielle.

Pour en savoir plus :
Monitoring of the central blood pressure waveform via a conformal ultrasonic device. Wang C, Li X, Hu H, Zhang, L, Huang Z, Lin M, Zhang Z, Yun Z, Huang B, Gong H, Bhaskaran S, Gu Y, Makihata M, Guo Y, Lei Y, Chen Y, Wang C, Li Y, Zhang T, Chen Z, Pisano AP, Zhang L, Zhou Q, Xu S. Nature Biomedical Engineering. September 2018, 687-695.

​Les glucides sont-ils si néfastes pour la santé?
 
Le dernier congrès de la société européenne de cardiologie qui s’est tenu à Munich en août 2018 a encore bousculé les conceptions nutritionnelles notamment à propos des glucides.  Une analyse prospective nord-américaine de 24825 participants a conclu que la faible consommation de glucides conduit à une augmentation de la mortalité à 6,4 ans. Le risque de décès de maladies cardio-vasculaires était augmenté de 50% et le risque de cancer était augmenté de 35% pour les personnes ayant une faible consommation de glucides. Quelles sont les conclusions que l’on peut tirer de cette grande étude qui s’intitule NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey ) et dont les constatations sont confirmées par plusieurs méta-analyses ?
Sur une courte période, il est possible de réduire sa consommation de glucides dans le cadre par exemple d’un régime hypocalorique mais une fois cette période passée, il faut retrouver une alimentation équilibrée avec au minimum 45% de glucides totaux sur l’apport calorique globale. En France, l’ANAES recommande 50 à 55% de l’apport énergétique journalier. Alors, il est préférable de ne pas tomber dans le piège d’exclure totalement les glucides de son alimentation comme on peut le voir ici ou là.
 
 
Pour en savoir plus : National Health and Nutrition Examination Survey : https://www.cdc.gov/nchs/nhanes/index.htm

Les lasers vasculaires en 2018
 
Les lasers dans le domaine vasculaire sont utilisés depuis près de 50 ans. Les premiers appareils étaient des lasers Argon puis les colorants pulsés sont très vite arrivés sur le marché. Les premières indications étaient les angiomes plans chez l’enfant puis les indications se sont étendues aux lésions  d’érythrose, de couperose et toutes formes d’angiomes. Dans les années 90, les lasers (KTP et Nd-Yag) ont commencé à être utilisés dans les varicosités des membres inférieurs pour devenir aujourd’hui une technique de référence dans la prise en charge des lésions vasculaires des membres inférieurs.
 
Les modes d’actions recherchés sont de deux types : la photothermolyse sélective et la photocoagulation sélective. Les progrès techniques ont permis de développer des lasers dont les durées d’impulsions sont variables pour permettre d’obtenir des durées suffisamment courtes pour favoriser une photothermolyse ou au contraire des durées suffisamment longues jusqu’à fonctionner en mode continu pour entraîner une photocoagulation. L’objectif étant la rupture vasculaire induite par l’effet thermique.
 
Particularité du traitement des varicosités des membres inférieurs
Le traitement nécessite une évaluation précise du phototype et du type de varicosités : l’aspect, la couleur, la taille, la profondeur, son alimentation éventuelle avec le réseau veineux superficiel. Cette évaluation ne peut s’envisager qu’après une fine analyse clinique complétée par procédé d’illumination associé à la réalisation d’un écho-doppler veineux.
Les lasers KTP  traitent des varicosités très superficielles plutôt de couleur rouge. Les lasers Nd-Yag traitent des varicosités violacées ou bleutées pouvant se situer jusque dans le derme profond.
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Le grand intérêt des lasers dans le traitement des varicosités des membres inférieurs c’est de proposer une méthode non invasive, pouvant traiter des vaisseaux de très faible diamètre (inférieur à 0,3 mm) et de couleurs différentes sur plusieurs régions en même temps.
Il est important de garder à l’esprit que les lasers sont des techniques opérateurs dépendants et qu’il est fondamental de bien choisir le praticien qui vous prendra en charge.  
 
Pour en savoir plus : A lire « Les lasers vasculaires » sous la direction du Dr Ariel Toledano aux éditions VG.
 
 

​Quels sont les  cinq aliments à privilégier pour être en bonne santé ?
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Cette question posée à Teresa Fung, professeur adjoint au département de nutrition de la Harvard médical School est l’occasion de rappeler qu’une alimentation ciblée est un gage de bonne santé.  Je partage le choix des cinq aliments conseillés que je recommande également.
1. Saumon. Ce poisson est riche non seulement en protéines saines, mais aussi en acides gras oméga-3, bénéfiques pour le cœur et le cerveau. Il fournit également de la vitamine D nécessaire pour les os. Il est préférable de choisir un saumon sauvage  car ceux d’élevage sont généralement plus gras. Si vous n’avez pas le choix, il faut privilégier les poissons ayant un éco-label (MSC, bleu, AD).
2. Choux de Bruxelles. Ces petits légumes verts croquants qui ressemblent à des mini-choux, sont riches en nutriments et faibles en calories - seulement 28 dans une demi-tasse. Ils offrent un groupe bien équilibré de vitamines, y compris la vitamine A, la vitamine C, la vitamine K, le potassium et l'acide folique. Comme les autres légumes crucifères, les choux de Bruxelles contiennent des composés bioactifs, tels que des antioxydants, qui sont des produits chimiques qui aident à prévenir le vieillissement cellulaire.
3. Myrtilles. Ces petites baies de couleur foncée sont riches en antioxydants, en particulier en vitamine C. Elles sont pauvres en calories (56 calories pour 100 grammes), elles offrent  une bonne dose de vitamine A et de fibres. Les myrtilles sont également utiles pour renforcer la paroi des capillaires.
4. Noix. 1 à 2 noix de noix par jour  permettent de vous protéger des maladies cardio-vasculaires en diminuant le mauvais cholestérol (LDL) et en améliorant l’élasticité des artères. 
5. Yaourt nature. Le yaourt est très utile pour renforcer le microbiote intestinal en apportant une dose de probiotiques qui est nécessaire au bon fonctionnement de votre tube digestif. Le yaourt est aussi un aliment riche en nutriments, en calcium, en magnésium, en vitamine B12 et en certains acides gras essentiels. Il faut choisir des yaourts sans sucre et les agrémenter de myrtilles ou d’une noix pilée.
 
Pour en savoir plus :

• Ariel Toledano, Protégez votre système cardio-vasculaire. Apprenez à choisir les aliments qui vous permettront de prendre soin de vos artères. Marabout Poche.
• Ariel Toledano, Le régime de vos artères, Marabout.

Place de la recanalisation par procédure endoveineuse en 2018 dans la prise en charge des thromboses veineuses
 
La thrombose veineuse appelée également phlébite est l’obstruction par un caillot d’un segment d’une veine.  Il s’agit d’une pathologie courante puisque l’on compte 150 000 nouveaux cas de thromboses veineuses par an en France dont la principale complication est l’embolie pulmonaire qui peut être fatale en l’absence de traitement. Il est donc nécessaire de mettre en route un traitement dès le diagnostic de thrombose veineuse pour éviter l’embolie pulmonaire à court terme mais aussi pour empêcher l’apparition de séquelles à moyen et long terme. 

Le traitement repose sur la mise en route d’un traitement anticoagulant associé au port d’une compression élastique qui permet  une recanalisation progressive de la veine dans la majorité des cas.
Mais, il peut arriver qu’il persiste des séquelles à type d’un caillot résiduel, ou encore d’une modification des parois de la veine atteinte entrainant progressivement un reflux du sang vers le bas des jambes alors qu’il devrait remonter vers le cœur. Cette situation peut provoquer une maladie qu’on appelle la maladie post-thrombotique.

Généralement, si la thrombose veineuse est prise en charge précocement les risques de maladie post-thrombotique sont moindres. Mais il faut rappeler que les risques dépendent aussi de la localisation du segment veineux atteint. En effet, ils sont plus importants en cas de thrombose sur les veines proximales (fémorales ou iliaques) que sur les veines distales (au niveau du mollet). Certaines études[1] évoquent un pourcentage compris entre 20 et 30% de risque de maladie post-thrombotique dans les thromboses veineuses proximales apparaissant dans les 2 ans malgré un traitement bien conduit.
 
Comment se manifeste la maladie post-thrombotique ?
Les manifestations cliniques sont très variables. Les symptômes les plus fréquents évoquent ceux de l’insuffisance veineuse chronique (IVC) évoluée tels que l’apparition de varices, de douleurs sur les jambes, d’oedèmes ou gonflements, de troubles trophiques allant de la dermite ocre jusqu’à l’apparition d’ulcères (plaies qui cicatrisent très difficilement). Certains patients peuvent présenter aussi une tension douloureuse de la cuisse et du mollet à la marche appelée claudication veineuse. Cette situation altère de manière significative la qualité de vie au quotidien et nécessite une prise en charge régulière par une équipe médicale spécialisée.
 
Quand faut-il envisager une recanalisation par procédure endoveineuse ?
Auparavant, la seule option possible était chirurgicale par réalisation de pontages ce qui limitait l'indication. Mais, depuis la généralisation des procédures de dilatations dans le domaine vasculaire, petit à petit se sont développées des techniques de recanalisation spécifiquement au niveau des veines pour arriver à en proposer aujourd'hui  des indications précises. Généralement, la recanalisation n’est envisagée que dans les cas d’occlusion ou rétrécissement d’un segment veineux localisée au niveau fémoral ou iliaque entraînant un  retentissement fonctionnel majeur et parfaitement documenté par des examens réadiologiques spécifiques (écho-doppler, phlébographie, Angio-IRM, échographie intravasculaire). Cette décision ne se prend donc qu’en concertation avec son médecin vasculaire traitant et une équipe spécialisée, parfaitement entrainée dans ce type de procédures. La recanalisation est réalisée par une dilatation de la veine, quasi identique aux procédures utilisées dans les maladies artérielles avec  mise en place de stent (petite prothèse en forme de ressort). Plusieurs types de stents spécifiquement adaptés à la morphologie de la veine sont en cours d’étude.  
Les résultats techniques de ces procédures sont de plus en plus encourageants[2] et doivent inciter le médecin vasculaire à y penser quand l’indication est parfaitement bien établie.
 
Compression élastique et prévention de la maladie post-thrombotique
Il m’arrive  souvent d’entendre certains patients me dire qu’ils ont pu lire ou entendre que le port d’une compression n’était pas fondamental dans la prise en charge d’une thrombose veineuse. Il est donc important de rappeler que la mise en place précoce d’une compression élastique par bas et chaussettes est un bon moyen de prévention pour éviter l’apparition d’une maladie post-thrombotique[3].
 
[1] - Kahn SR. The post-thrombotic syndrome: current knowledge, controversies, and directions for future research. Blood Rev 2002; 16: 155–65.
- Prandoni P, et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996; 125:1-7.
- Ginsberg JS, et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome : Results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001; 161:2105-9.

[2] Raju S, Best management options for chronic iliac vein stenosis and occlusion.
J Vasc Surg. 2013 Apr; 57(4).
Raju S, Ten Lessons Learned in Iliac Venous Stenting, Endovascular today july 2016, vol 15, N°7.

[3] Kolbach DN, et al. Non-pharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004;1: CD004174.