​Anticoagulation et Covid-19
 
Comme nous l’avions déjà évoqué en juillet 2020, la Covid-19 n’est pas simplement une maladie respiratoire mais elle est associée à des complications vasculaires de type thrombotique générées par une atteinte de l’endothélium des vaisseaux et une activation des facteurs de la coagulation. Il a même été montré par l’équipe du Pr David Smadja de l’HEGP que les marqueurs sanguins de lésions vasculaires ou d’activations de la coagulation (principalement l’Angiopoïétine-2 et l’E-selectine) pouvaient être des facteurs de prédiction de la gravité de la maladie. Cette même équipe vient de publier les résultats d’une étude qui tend à prouver que l’anticoagulation curative chez des patients traités avant l’hospitalisation pour une indication validée était associée à de moindres risques de mortalité ou d’aggravation de la Covid-19 par rapport aux patients dont l’anticoagulation a été introduite durant l’hospitalisation. Cette étude a été mené sur 2848 patients admis 24 hôpitaux français entre le 26 février et le 20 avril 2020. Les résultats de cette étude pourraient amener s’ils sont confirmés par d’autres études prospectives randomisées à réévaluer la stratégie d’introduction des anticoagulants chez des patients présentant des formes modérées  de la Covid-19 et ce dès le diagnostic posé par la positivité du PCR.
 
Quelle est la conduite actuelle quant à l’indication d’une anticoagulation chez les patients présentant une maladie Covid-19 ?
Chez les patients non hospitalisés et ne présentant pas de risque thromboembolique connu, la règle adoptée par l’ensemble des équipes médicales tant européenne qu’américaine est de s’abstenir de toute anticoagulation. En présence de risques thromboemboliques, il est recommandé un traitement prophylactique. La société française de médecine vasculaire (SNMV) considère qu’il y a un risque thromboembolique en présence d’une réduction importante de la mobilité chez un patient associée à un autre facteur de risque tel une obésité, ou un âge supérieur à 70 ans, ou un cancer en cours de traitement, ou un antécédent personnel de maladie veineuse thromboembolique, ou enfin une chirurgie majeure datant de moins de 3 mois.
On peut toutefois recommandé à tous les patients soignés à domicile pour une Covid-19 de marcher s’ils le peuvent, de boire beaucoup d’eau et de porter au mieux une contention  élastique par bas ou chaussettes.
Chez les patients hospitalisés en soins intensifs et de manière générale chez l’ensemble des patients hospitalisés et compte tenu du risque élevé de troubles thromboemboliques, les équipes médicales à travers le monde ont proposé des anticoagulations préventives par HBPM (héparine de bas poids moléculaire).
 
Pour en savoir plus :
-Guide pratique de la maladie veineuse thromboembolique, Ariel Toledano, préface du Pr I.Elalamy, éditions Med-Line, 2019.
-Angiopoietin-2 as a marker of endothelial activation is a good predictor factor for intensive care unit admission of Covid-19 patients, Angiogenesis, mai 2020.
-Anticoagulation prior to hospitalization is a potential protective factor for COVID‐19: insight from a French multicenter cohort study, Journal of the american heart association,  février 2021. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.018624

Depuis plusieurs mois, l’analyse de dossiers de patients atteints de Covid-19 a permis de constater qu’il ne s’agit pas simplement d’une maladie respiratoire mais qu’il y a bien une incidence vasculaire que l’on retrouve à plusieurs niveaux tant au niveau artériel que veineux ou encore au niveau de la microcirculation chez les malades présentant une pathologie Covid-19.

Les atteintes artérielles et veineuses
Commençons par évoquer les premiers événements décrits à savoir les embolies pulmonaires. Elles sont dues à la formation de thrombose (caillot sanguin) au niveau des artères pulmonaires. Les premiers cas décrits sont ceux de patients hospitalisés en Unité de soins intensifs à Wuhan. Puis, les équipes médicales à travers le monde ont aussi observé des thromboses veineuses profondes et superficielles associées aux embolies pulmonaires mais aussi des thromboses artérielles atypiques chez les malades Covid. Une étude menée par le Pr Dominique Stephan, dans les hôpitaux de Strasbourg sur une durée de trois mois environ (février à mai 2020) a permis de constater que sur les 772 malades atteints de Covid hospitalisés, il y avait 7.8%, soit 60 patients qui ont présenté un événement thrombo-embolique au cours de leurs hospitalisations faisant au total 43 embolies pulmonaires dont quatre associées à une thrombose veineuse profonde. Le risque thrombo-embolique passe à 21.4 % chez les patients qui ont présenté une pneumopathie sévère liée au Covid ayant nécessité une intubation endotrachéale ou une oxygénothérapie à haut débit ou encore une ventilation assistée. La mortalité était plus accrue chez les patients présentant un évènement thrombo-embolique, 35% versus 20% chez les patients n’ayant pas présenté de trouble thrombo-embolique. L’équipe du Pr David Smadja de l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) à Paris a d’ailleurs constaté qu’il y avait  deux biomarqueurs (principalement l’Angiopoïétine-2 mais aussi  l’E-selectine) qui pouvaient être des éléments faisant craindre une complication vasculaire pulmonaire. Les recherches se poursuivent pour comprendre les liens entre les complications vasculaires et l’emballement des réactions immunitaires à travers ce qu’on a appelé l’orage cytokinique.


Les atteintes de la microcirculation
Elles sont représentées par la survenue de pseudo-engelures décrites par la société française de dermatologie à la mi-avril 2020. Elles surviennent en général sur des jeunes patients sans signe de gravité. Il existe aussi des tableaux de livedo liés au Covid-19, mais il faut dire qu’il est pour l’instant difficile de connaitre la nature exacte de la physiopathologie de ces lésions d’autant que de nombreux patients qui les présentent avaient des tests PCR par prélèvements nasopharyngé négatifs. Difficile donc de conclure pour l’instant à une pathologie liée au Covid ou à une symptomatologie en lien avec le confinement. A suivre…
 
Pour en savoir plus :
Guide pratique de la maladie veineuse thromboembolique, Ariel Toledano, éditions Med-Line.

L’épidémie Covid19 aux hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS), focus sur la maladie veineuse thromboembolique, Dominique Stephane, and all, La lettre du médecin vasculaire, juin 2020.

Angiopoietin-2 as a marker of endothelial activation is a good predictor factor for intensive care unit admission of Covid-19 patients, Angiogenesis, mai 2020.

Vascular skin symptoms in Covid-19: a French observational study. Bouaziz JD, and all, J.Eur Acad Dermatol Venereol, Avril 2020.
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Atteintes microcirculatoires cutanées et Covid-19, Sophie Blaise, La lettre du médecin vasculaire, juin 2020.
 
 

​Dans quel cas, la compression élastique est-elle encore justifiée en post-opératoire?
 
La place de la compression élastique dans la prévention du risque de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) a fait l’objet de plusieurs études ces dernières années afin d’évaluer son réel intérêt. Cette situation est encouragée par l’incidence élevée du risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire dans un contexte chirurgical (24% en cas de chirurgie général, 40 à 70%  en cas de chirurgie orthopédique) et qui justifie la mise en route d’un protocole thérapeutique bien établi. Parmi les mesures recommandées, il est proposé une mobilisation précoce du patient, la mise en route d’un traitement anticoagulant  à dose préventive (HBPM, fondaparinux, AOD) en y  associant une compression médicale (élastique ou mécanique). La compression élastique correspond au port de bas ou à l’application de bandes, elle agirait en réduisant le volume veineux de la jambe. La compression mécanique est réalisée par des dispositifs de pressothérapie avec compression pneumatique intermittente qui agirait en augmentant la fraction de sang éjectée dans les axes veineux du pied et du mollet. Cette dernière technique est moins répandue en France où la compression élastique reste plus utilisée. Il faut noter que le dispositif à compression pneumatique intermittente est plus couteux que l’acquisition d’une simple paire de bas ou de bandes. Les études sur la compression s’exposent à plusieurs problèmes, le degré de compression n’est souvent pas certifié dans les études et il est très souvent en dessous des chiffres recommandés pour une prévention efficace. Par ailleurs, il est manifestement plus difficile de réaliser des études contrôlées sur les appareils de pressothérapie étant donné le nombre varié de modèles.
 
Le choix du protocole prophylactique s’envisage en fonction du niveau de risque du patient (intermédiaire ou élevé) et du type d’intervention prévue (chirurgie à faible ou à haut risque). Les récentes recommandations de l'ESA (European Society of Anesthesiology) publiées dans l'EJA (European Journal of Anesthesiology) en 2018 ont de quoi surprendre un praticien français puisqu’elles tendent à préférer l’utilisation d’une compression mécanique voire à déconseiller une compression qu’elle qu’en soit la méthode dans les cas de patients ne présentant pas de risque de MVTE. Ainsi, on peut y lire dans les recommandations de l’ESA qu’il est déconseillé d’utiliser une compression élastique seule sans prophylaxie pharmacologique dans la prévention de la MVTE chez les patients à risque intermédiaire et élevé. Pour ces mêmes patients mais qui présentent des contre-indications pour la prophylaxie pharmacologique, il est recommandé l'utilisation de la prophylaxie mécanique à type d’une compression pneumatique intermittente. Cependant, pour les patients sans risque de MVTE mais recevant une prophylaxie pharmacologique, il est déconseillé d’utiliser une compression médicale systématique. Chez certains patients à très haut risque, une prophylaxie mécanique et pharmacologique combinée est recommandée et il est suggéré une compression mécanique plutôt qu’une compression élastique. En France, les recommandations de l’HAS ne vont pas dans ce sens puisque seule la compression élastique (bas ou bandes) est recommandée et qu’elle est associée à un anticoagulant en fonction du niveau de risque du type de chirurgie envisagée. Il est étonnant de constater que l’ESA va jusqu’à déconseiller le port d’une contention en cas d’absence de risque? En quoi est-il nécessaire d’aller jusqu’à déconseiller le port d’une compression ? A quel risque on expose le patient? Cette situation est parfaitement exposé par le Dr Didier Rastel qui explique dans un article dans la revue STV (Sang Thrombose Vaisseaux, 2019, Volume 31, Numéro 1) publié en avril 2019 : « Recommander de ne pas utiliser la compression reviendrait à reproduire les excès d'autrefois, c'est-à-dire s'appuyer sur l'argument d'autorité qui jusqu'à présent a été abandonné au bénéfice de la médecine par les preuves, médecine qui se voulait « plus scientifique ». On devrait donc recommander de ne rien recommander, de laisser au médecin mais aussi au patient ou à leur famille (à aucun moment les recommandations ne mentionnent la place de la préférence du patient), le choix de sa protection antithrombotique par compression en présentant les faits, mais tous les faits. » Il est ainsi dommageable que toutes ces recommandations qui ne se fondent qu’exclusivement sur des études randomisées avec les biais qui peuvent y découler, entretiennent une réelle confusion des esprits qui peut être préjudiciable pour les patients à terme.
Affaire à suive….
 
 
Références bibliographiques:
 
https://www.gemmatthrombose.fr/wpcontent/uploads/2018/02/European_guidelines_on_perioperative_VTE-mechanical-prophylaxis-2017.pdf
 
https://www.researchgate.net/publication/332221885_Place_de_la_compression_medicale_dans_la_prevention_de_la_maladie_thrombo-embolique_veineuse
 
 
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2010-12/fiche_de_bon_usage_-_compression_medicale_en_prevention_de_la_thrombose_veineuse.pdf
 
 

​La Food and Drug Administration (FDA) vient d’élargir les indications du Rivaroxaban (Xarelto) dans la prévention primaire de la maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE)
 
Les nouveaux anticoagulants oraux qu’on appelle les AOD (anticoagulants oraux directs) s’inscrivent de plus en plus dans la prise en charge à tous les stades de la maladie veineuse thrombo-embolique. En France, la prévention primaire est limitée  aux patients ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale pour pose d’une prothèse de hanche ou du genou. Aux Etats-Unis, le Rivaroxaban vient d’obtenir (octobre 2019) l’extension de son indication dans la prévention primaire chez les patients hospitalisés pour une affection médicale (insuffisance cardiaque, respiratoire, AVC, pathologie infectieuse ou inflammatoire…) et qui présentent un risque de complications thromboemboliques. Cette nouvelle indication pour le Rivaroxaban aux USA va surement s’étendre aux autres molécules des AOD et suivre en France. Elle sera alors une alternative intéressante aux classiques injections d’héparines de bas poids moléculaires (HBPM) ou de Fondaparinux qui sont proposées actuellement. 
Pour en savoir plus: Guide pratique de la maladie veineuse thromboembolique, synthèse des recommandations les plus récentes, éditions Med Line. 
​https://www.med-line.fr/catalogue/guide-pratique-de-la-maladie-veineuse-thromboembolique/
 
 

​Qu’en est-il du risque de phlébites lors de la mise en route d’un traitement hormonal de la ménopause (THM) ?

Le traitement hormonal de la ménopause (THM) est composé de l’association d’estrogènes et de progestérone. Il est administré par voie orale ou transdermique, et de manière continue ou séquentielle. Il a longtemps été considéré comme un bon moyen de prévention du risque cardio-vasculaire, mais en 2002, les données issues de la Women Health Initiative (WHI) et de la Heart and Estrogens/progestin Replacement Study (HERS), ont remis en cause cette idée, en prétendant que le THM augmentait le risque de complication cardiovasculaire. Qu’en est-il du risque de phlébites?
 
Les dernières études notamment celles d’équipes françaises (ESTHER et E3N) ou encore l’étude plus récente de Vinogradova publiée dans le BMJ en 2019 montrent que le risque dépend du mode d’administration des estrogènes. L’ estradiol naturel par voie transdermique n’augmente pas le risque veineux thromboembolique contrairement aux œstrogènes par voie orale dont le risque relatif est de l’ordre de 2. La progestérone micronisée de son côté n’augmente pas le risque par rapport aux progestatifs de synthèse. L’innocuité de la voie transdermique des estrogènes est de plus en plus confirmée, mais il faut garder à l’esprit que quel que soit le type de THM, il est nécessaire  que le médecin  prescripteur évalue avec minutie les facteurs de risques vasculaires pour proposer une solution  parfaitement adaptée à chaque femme.
 
Pour en savoir plus: 
Guide pratique de la maladie veineuse thromboembolique, Synthèse des recommandations les plus récentes, Dr Ariel Toledano, Préface du Pr Ismail Elalamy, éditions Med Line. 
http://www.med-line.fr/catalogue/guide-pratique-de-la-maladie-veineuse-thromboembolique/
https://www.bmj.com/content/364/bmj.k4810

En France, une femme sur deux et un homme sur quatre sont atteints de la maladie. Au total, près de 18 millions de personnes. Ces chiffres  en font  un enjeu majeur de santé publique.
 
L’un des signes les plus répandus est la sensation de jambes lourdes. Cette sensation est d’ailleurs majorée en période estivale ou quand il fait chaud car la chaleur accentue la dilatation des parois veineuses et diminue ainsi le retour du sang vers le cœur. Plusieurs signes sont retrouvés: douleurs, impatiences , lourdeurs, œdèmes, gonflements, démangeaisons, apparition de varicosités, de veines bleues, de varices, voire dans des cas plus évolués d’une dermite avec risque d’ulcération cutanée.
Mais, une des particularités de l’insuffisance veineuse superficielle (IVS) c’est aussi le fait qu’il n y ait pas un signe pathognomonique de cette pathologie.
Tous les signes décrits doivent orienter vers le diagnostic. Mais, il  convient d’aller consulter un médecin vasculaire qui réalisera un examen clinique complété d’un écho-doppler qui permettra de poser avec certitude le diagnostic.Il est important de prendre les bonnes mesures  pour soulager les symptômes qui peuvent avoir un retentissement important sur la qualité de vie du quotidien. La prise en charge précoce de l’insuffisance veineuse superficielle permettra d’apporter des réponses efficaces aux symptômes décrits et évitera les risques de complications.
 
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Quand faut-il consulter ?
 
Si vous répondez au questionnaire suivant et que vous avez un score supérieur à 9, il est recommandé de consulter, s'il est supérieur à 15, il faut impérativement consulter.
 
1. Quel est votre âge ?
- entre 15 et 30 ans                     1
- entre 30 et 50 ans                     2
- plus de 50 ans                           3
 
2. Avez-vous des antécédents familiaux de varices ?
- non                                              0
- un parent                                    1
- les deux parents                        2
 
 
 
3. Combien avez-vous mené de grossesses à terme ?
- aucune                                        0
- 1 ou 2 grossesses                     1
- plus de 2 grossesses                2
 
4. Prenez-vous la pilule ou un traitement hormonal substitutif de la ménopause ?
- non                                              0
- oui                                               1
 
5. Votre métier vous oblige-t-il à rester debout ou assise d’une manière prolongée ?
- non                                              0
- oui, 4 heures par jour                1
- 8 heures par jour                       2
 
6. Faites-vous du sport (marche, natation, bicyclette, gymnastique…) ?
- non                                              2
- occasionnellement                    1
- régulièrement                             0
 
7. Avez-vous les jambes lourdes ?
- non                                              0
- oui, en fin de journée ou quand il fait chaud     1
- en permanence                          2
 
8. Avez-vous les jambes qui enflent ?
- non                                              0
- oui, en fin de journée ou quand il fait chaud     1
- en permanence                          2
 
 
9. Des vaisseaux sont-ils visibles sur vos jambes ?
- non                                              0
- des petites varicosités              1
- des veines bleues dilatées       2
- des varices                                 3
 
10. Avez-vous une bonne hygiène de vie ?
- vous fumez moins de 10 cigarettes par jour            1
- vous fumez 10 à 20 cigarettes / jour                         2
- vous avez un surpoids de 5 à 10 kg                           1
- vous avez un surpoids de plus de 10 kg                    2
 
 

• La maladie veineuse thromboembolique est un problème majeur de santé publique qui regroupe les thromboses veineuses et l’embolie pulmonaire. Elle correspond à la 3e cause de mortalité d’origine vasculaire après l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral.
•  Depuis près d’un demi-siècle, les progrès techniques d’imagerie médicale et l’avènement des différentes formes  d’anticoagulants ont permis une meilleure connaissance de cette maladie qui doit être appréhendée comme une affection chronique nécessitant un suivi médical au long cours. Mais ce suivi ne peut s’envisager qu’à travers une mise à jour régulière des connaissances.
•  L’arrivée sur le marché des anticoagulants oraux directs (AOD) est une de ces évolutions qui a de nouveau modifié les schémas thérapeutiques de cette maladie. Les résultats des nombreuses études réalisées ou en cours vont permettre de définir de nouvelles recommandations. C’est à l’aube de ces grands changements qu’il devient important de faire un tour d’horizon des recommandations les plus récentes pour mettre en place une stratégie diagnostique et thérapeutique adaptée à chaque situation donnée.
•  Ce guide s’adresse aux étudiants en médecine, aux internes, aux médecins généralistes, aux médecins  vasculaires, aux chirurgiens vasculaires, mais aussi à tous les praticiens qui s’intéressent aux maladies vasculaires.

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Bientôt un patch pour surveiller la pression artérielle…

Il existe de nombreux appareils d’automesure de la pression artérielle vendus en pharmacie. Les plus fiables sont ceux qui utilisent un brassard gonflable enroulé autour d’un bras pour mesurer notre pression artérielle périphérique au niveau de l’artère humérale. Mais la mesure la plus précise pour évaluer le risque cardio-vasculaire  est la valeur de la pression artérielle centrale qui correspond au débit sanguin dans l’aorte, à la sortie du coeur. Cette mesure ne peut se faire couramment car elle ne peut s’obtenir qu’en réalisant un acte invasif qui consiste à insérer un cathéter dans un vaisseau sanguin et de le guider avec une grande précision vers l'aorte. Une équipe de chercheurs, dirigée par Sheng Xu de l’Université de Californie à San Diego (UCSD), a développé un patch constitué d’une fine feuille de polymère de silicone relié à un logiciel personnalisé qui permet une surveillance continue de la pression artérielle centrale basée sur la lecture par ultrasons. Le patch développé actuellement doit être branché à des fils externes, mais une version sans fil est en cours de développement dans laquelle une source d'alimentation et des unités de traitement de données vont être entièrement intégrées au patch. Ce futur patch risque de complètement transformer la prise en charge et le suivi de l'hypertension artérielle.

Pour en savoir plus :
Monitoring of the central blood pressure waveform via a conformal ultrasonic device. Wang C, Li X, Hu H, Zhang, L, Huang Z, Lin M, Zhang Z, Yun Z, Huang B, Gong H, Bhaskaran S, Gu Y, Makihata M, Guo Y, Lei Y, Chen Y, Wang C, Li Y, Zhang T, Chen Z, Pisano AP, Zhang L, Zhou Q, Xu S. Nature Biomedical Engineering. September 2018, 687-695.

​Les glucides sont-ils si néfastes pour la santé?
 
Le dernier congrès de la société européenne de cardiologie qui s’est tenu à Munich en août 2018 a encore bousculé les conceptions nutritionnelles notamment à propos des glucides.  Une analyse prospective nord-américaine de 24825 participants a conclu que la faible consommation de glucides conduit à une augmentation de la mortalité à 6,4 ans. Le risque de décès de maladies cardio-vasculaires était augmenté de 50% et le risque de cancer était augmenté de 35% pour les personnes ayant une faible consommation de glucides. Quelles sont les conclusions que l’on peut tirer de cette grande étude qui s’intitule NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey ) et dont les constatations sont confirmées par plusieurs méta-analyses ?
Sur une courte période, il est possible de réduire sa consommation de glucides dans le cadre par exemple d’un régime hypocalorique mais une fois cette période passée, il faut retrouver une alimentation équilibrée avec au minimum 45% de glucides totaux sur l’apport calorique globale. En France, l’ANAES recommande 50 à 55% de l’apport énergétique journalier. Alors, il est préférable de ne pas tomber dans le piège d’exclure totalement les glucides de son alimentation comme on peut le voir ici ou là.
 
 
Pour en savoir plus : National Health and Nutrition Examination Survey : https://www.cdc.gov/nchs/nhanes/index.htm