Dans quel cas, la compression élastique est-elle encore justifiée en post-opératoire?
La place de la compression élastique dans la prévention du risque de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) a fait l’objet de plusieurs études ces dernières années afin d’évaluer son réel intérêt. Cette situation est encouragée par l’incidence élevée du risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire dans un contexte chirurgical (24% en cas de chirurgie général, 40 à 70% en cas de chirurgie orthopédique) et qui justifie la mise en route d’un protocole thérapeutique bien établi. Parmi les mesures recommandées, il est proposé une mobilisation précoce du patient, la mise en route d’un traitement anticoagulant à dose préventive (HBPM, fondaparinux, AOD) en y associant une compression médicale (élastique ou mécanique). La compression élastique correspond au port de bas ou à l’application de bandes, elle agirait en réduisant le volume veineux de la jambe. La compression mécanique est réalisée par des dispositifs de pressothérapie avec compression pneumatique intermittente qui agirait en augmentant la fraction de sang éjectée dans les axes veineux du pied et du mollet. Cette dernière technique est moins répandue en France où la compression élastique reste plus utilisée. Il faut noter que le dispositif à compression pneumatique intermittente est plus couteux que l’acquisition d’une simple paire de bas ou de bandes. Les études sur la compression s’exposent à plusieurs problèmes, le degré de compression n’est souvent pas certifié dans les études et il est très souvent en dessous des chiffres recommandés pour une prévention efficace. Par ailleurs, il est manifestement plus difficile de réaliser des études contrôlées sur les appareils de pressothérapie étant donné le nombre varié de modèles.
Le choix du protocole prophylactique s’envisage en fonction du niveau de risque du patient (intermédiaire ou élevé) et du type d’intervention prévue (chirurgie à faible ou à haut risque). Les récentes recommandations de l'ESA (European Society of Anesthesiology) publiées dans l'EJA (European Journal of Anesthesiology) en 2018 ont de quoi surprendre un praticien français puisqu’elles tendent à préférer l’utilisation d’une compression mécanique voire à déconseiller une compression qu’elle qu’en soit la méthode dans les cas de patients ne présentant pas de risque de MVTE. Ainsi, on peut y lire dans les recommandations de l’ESA qu’il est déconseillé d’utiliser une compression élastique seule sans prophylaxie pharmacologique dans la prévention de la MVTE chez les patients à risque intermédiaire et élevé. Pour ces mêmes patients mais qui présentent des contre-indications pour la prophylaxie pharmacologique, il est recommandé l'utilisation de la prophylaxie mécanique à type d’une compression pneumatique intermittente. Cependant, pour les patients sans risque de MVTE mais recevant une prophylaxie pharmacologique, il est déconseillé d’utiliser une compression médicale systématique. Chez certains patients à très haut risque, une prophylaxie mécanique et pharmacologique combinée est recommandée et il est suggéré une compression mécanique plutôt qu’une compression élastique. En France, les recommandations de l’HAS ne vont pas dans ce sens puisque seule la compression élastique (bas ou bandes) est recommandée et qu’elle est associée à un anticoagulant en fonction du niveau de risque du type de chirurgie envisagée. Il est étonnant de constater que l’ESA va jusqu’à déconseiller le port d’une contention en cas d’absence de risque? En quoi est-il nécessaire d’aller jusqu’à déconseiller le port d’une compression ? A quel risque on expose le patient? Cette situation est parfaitement exposé par le Dr Didier Rastel qui explique dans un article dans la revue STV (Sang Thrombose Vaisseaux, 2019, Volume 31, Numéro 1) publié en avril 2019 : « Recommander de ne pas utiliser la compression reviendrait à reproduire les excès d'autrefois, c'est-à-dire s'appuyer sur l'argument d'autorité qui jusqu'à présent a été abandonné au bénéfice de la médecine par les preuves, médecine qui se voulait « plus scientifique ». On devrait donc recommander de ne rien recommander, de laisser au médecin mais aussi au patient ou à leur famille (à aucun moment les recommandations ne mentionnent la place de la préférence du patient), le choix de sa protection antithrombotique par compression en présentant les faits, mais tous les faits. » Il est ainsi dommageable que toutes ces recommandations qui ne se fondent qu’exclusivement sur des études randomisées avec les biais qui peuvent y découler, entretiennent une réelle confusion des esprits qui peut être préjudiciable pour les patients à terme.
Affaire à suive….
Références bibliographiques:
https://www.gemmatthrombose.fr/wpcontent/uploads/2018/02/European_guidelines_on_perioperative_VTE-mechanical-prophylaxis-2017.pdf
https://www.researchgate.net/publication/332221885_Place_de_la_compression_medicale_dans_la_prevention_de_la_maladie_thrombo-embolique_veineuse
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2010-12/fiche_de_bon_usage_-_compression_medicale_en_prevention_de_la_thrombose_veineuse.pdf
La place de la compression élastique dans la prévention du risque de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) a fait l’objet de plusieurs études ces dernières années afin d’évaluer son réel intérêt. Cette situation est encouragée par l’incidence élevée du risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire dans un contexte chirurgical (24% en cas de chirurgie général, 40 à 70% en cas de chirurgie orthopédique) et qui justifie la mise en route d’un protocole thérapeutique bien établi. Parmi les mesures recommandées, il est proposé une mobilisation précoce du patient, la mise en route d’un traitement anticoagulant à dose préventive (HBPM, fondaparinux, AOD) en y associant une compression médicale (élastique ou mécanique). La compression élastique correspond au port de bas ou à l’application de bandes, elle agirait en réduisant le volume veineux de la jambe. La compression mécanique est réalisée par des dispositifs de pressothérapie avec compression pneumatique intermittente qui agirait en augmentant la fraction de sang éjectée dans les axes veineux du pied et du mollet. Cette dernière technique est moins répandue en France où la compression élastique reste plus utilisée. Il faut noter que le dispositif à compression pneumatique intermittente est plus couteux que l’acquisition d’une simple paire de bas ou de bandes. Les études sur la compression s’exposent à plusieurs problèmes, le degré de compression n’est souvent pas certifié dans les études et il est très souvent en dessous des chiffres recommandés pour une prévention efficace. Par ailleurs, il est manifestement plus difficile de réaliser des études contrôlées sur les appareils de pressothérapie étant donné le nombre varié de modèles.
Le choix du protocole prophylactique s’envisage en fonction du niveau de risque du patient (intermédiaire ou élevé) et du type d’intervention prévue (chirurgie à faible ou à haut risque). Les récentes recommandations de l'ESA (European Society of Anesthesiology) publiées dans l'EJA (European Journal of Anesthesiology) en 2018 ont de quoi surprendre un praticien français puisqu’elles tendent à préférer l’utilisation d’une compression mécanique voire à déconseiller une compression qu’elle qu’en soit la méthode dans les cas de patients ne présentant pas de risque de MVTE. Ainsi, on peut y lire dans les recommandations de l’ESA qu’il est déconseillé d’utiliser une compression élastique seule sans prophylaxie pharmacologique dans la prévention de la MVTE chez les patients à risque intermédiaire et élevé. Pour ces mêmes patients mais qui présentent des contre-indications pour la prophylaxie pharmacologique, il est recommandé l'utilisation de la prophylaxie mécanique à type d’une compression pneumatique intermittente. Cependant, pour les patients sans risque de MVTE mais recevant une prophylaxie pharmacologique, il est déconseillé d’utiliser une compression médicale systématique. Chez certains patients à très haut risque, une prophylaxie mécanique et pharmacologique combinée est recommandée et il est suggéré une compression mécanique plutôt qu’une compression élastique. En France, les recommandations de l’HAS ne vont pas dans ce sens puisque seule la compression élastique (bas ou bandes) est recommandée et qu’elle est associée à un anticoagulant en fonction du niveau de risque du type de chirurgie envisagée. Il est étonnant de constater que l’ESA va jusqu’à déconseiller le port d’une contention en cas d’absence de risque? En quoi est-il nécessaire d’aller jusqu’à déconseiller le port d’une compression ? A quel risque on expose le patient? Cette situation est parfaitement exposé par le Dr Didier Rastel qui explique dans un article dans la revue STV (Sang Thrombose Vaisseaux, 2019, Volume 31, Numéro 1) publié en avril 2019 : « Recommander de ne pas utiliser la compression reviendrait à reproduire les excès d'autrefois, c'est-à-dire s'appuyer sur l'argument d'autorité qui jusqu'à présent a été abandonné au bénéfice de la médecine par les preuves, médecine qui se voulait « plus scientifique ». On devrait donc recommander de ne rien recommander, de laisser au médecin mais aussi au patient ou à leur famille (à aucun moment les recommandations ne mentionnent la place de la préférence du patient), le choix de sa protection antithrombotique par compression en présentant les faits, mais tous les faits. » Il est ainsi dommageable que toutes ces recommandations qui ne se fondent qu’exclusivement sur des études randomisées avec les biais qui peuvent y découler, entretiennent une réelle confusion des esprits qui peut être préjudiciable pour les patients à terme.
Affaire à suive….
Références bibliographiques:
https://www.gemmatthrombose.fr/wpcontent/uploads/2018/02/European_guidelines_on_perioperative_VTE-mechanical-prophylaxis-2017.pdf
https://www.researchgate.net/publication/332221885_Place_de_la_compression_medicale_dans_la_prevention_de_la_maladie_thrombo-embolique_veineuse
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2010-12/fiche_de_bon_usage_-_compression_medicale_en_prevention_de_la_thrombose_veineuse.pdf