Place de la recanalisation par procédure endoveineuse en 2018 dans la prise en charge des thromboses veineuses
La thrombose veineuse appelée également phlébite est l’obstruction par un caillot d’un segment d’une veine. Il s’agit d’une pathologie courante puisque l’on compte 150 000 nouveaux cas de thromboses veineuses par an en France dont la principale complication est l’embolie pulmonaire qui peut être fatale en l’absence de traitement. Il est donc nécessaire de mettre en route un traitement dès le diagnostic de thrombose veineuse pour éviter l’embolie pulmonaire à court terme mais aussi pour empêcher l’apparition de séquelles à moyen et long terme.
Le traitement repose sur la mise en route d’un traitement anticoagulant associé au port d’une compression élastique qui permet une recanalisation progressive de la veine dans la majorité des cas.
Mais, il peut arriver qu’il persiste des séquelles à type d’un caillot résiduel, ou encore d’une modification des parois de la veine atteinte entrainant progressivement un reflux du sang vers le bas des jambes alors qu’il devrait remonter vers le cœur. Cette situation peut provoquer une maladie qu’on appelle la maladie post-thrombotique.
Généralement, si la thrombose veineuse est prise en charge précocement les risques de maladie post-thrombotique sont moindres. Mais il faut rappeler que les risques dépendent aussi de la localisation du segment veineux atteint. En effet, ils sont plus importants en cas de thrombose sur les veines proximales (fémorales ou iliaques) que sur les veines distales (au niveau du mollet). Certaines études[1] évoquent un pourcentage compris entre 20 et 30% de risque de maladie post-thrombotique dans les thromboses veineuses proximales apparaissant dans les 2 ans malgré un traitement bien conduit.
Comment se manifeste la maladie post-thrombotique ?
Les manifestations cliniques sont très variables. Les symptômes les plus fréquents évoquent ceux de l’insuffisance veineuse chronique (IVC) évoluée tels que l’apparition de varices, de douleurs sur les jambes, d’oedèmes ou gonflements, de troubles trophiques allant de la dermite ocre jusqu’à l’apparition d’ulcères (plaies qui cicatrisent très difficilement). Certains patients peuvent présenter aussi une tension douloureuse de la cuisse et du mollet à la marche appelée claudication veineuse. Cette situation altère de manière significative la qualité de vie au quotidien et nécessite une prise en charge régulière par une équipe médicale spécialisée.
Quand faut-il envisager une recanalisation par procédure endoveineuse ?
Auparavant, la seule option possible était chirurgicale par réalisation de pontages ce qui limitait l'indication. Mais, depuis la généralisation des procédures de dilatations dans le domaine vasculaire, petit à petit se sont développées des techniques de recanalisation spécifiquement au niveau des veines pour arriver à en proposer aujourd'hui des indications précises. Généralement, la recanalisation n’est envisagée que dans les cas d’occlusion ou rétrécissement d’un segment veineux localisée au niveau fémoral ou iliaque entraînant un retentissement fonctionnel majeur et parfaitement documenté par des examens réadiologiques spécifiques (écho-doppler, phlébographie, Angio-IRM, échographie intravasculaire). Cette décision ne se prend donc qu’en concertation avec son médecin vasculaire traitant et une équipe spécialisée, parfaitement entrainée dans ce type de procédures. La recanalisation est réalisée par une dilatation de la veine, quasi identique aux procédures utilisées dans les maladies artérielles avec mise en place de stent (petite prothèse en forme de ressort). Plusieurs types de stents spécifiquement adaptés à la morphologie de la veine sont en cours d’étude.
Les résultats techniques de ces procédures sont de plus en plus encourageants[2] et doivent inciter le médecin vasculaire à y penser quand l’indication est parfaitement bien établie.
Compression élastique et prévention de la maladie post-thrombotique
Il m’arrive souvent d’entendre certains patients me dire qu’ils ont pu lire ou entendre que le port d’une compression n’était pas fondamental dans la prise en charge d’une thrombose veineuse. Il est donc important de rappeler que la mise en place précoce d’une compression élastique par bas et chaussettes est un bon moyen de prévention pour éviter l’apparition d’une maladie post-thrombotique[3].
[1] - Kahn SR. The post-thrombotic syndrome: current knowledge, controversies, and directions for future research. Blood Rev 2002; 16: 155–65.
- Prandoni P, et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996; 125:1-7.
- Ginsberg JS, et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome : Results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001; 161:2105-9.
[2] Raju S, Best management options for chronic iliac vein stenosis and occlusion.
J Vasc Surg. 2013 Apr; 57(4).
Raju S, Ten Lessons Learned in Iliac Venous Stenting, Endovascular today july 2016, vol 15, N°7.
[3] Kolbach DN, et al. Non-pharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004;1: CD004174.
La thrombose veineuse appelée également phlébite est l’obstruction par un caillot d’un segment d’une veine. Il s’agit d’une pathologie courante puisque l’on compte 150 000 nouveaux cas de thromboses veineuses par an en France dont la principale complication est l’embolie pulmonaire qui peut être fatale en l’absence de traitement. Il est donc nécessaire de mettre en route un traitement dès le diagnostic de thrombose veineuse pour éviter l’embolie pulmonaire à court terme mais aussi pour empêcher l’apparition de séquelles à moyen et long terme.
Le traitement repose sur la mise en route d’un traitement anticoagulant associé au port d’une compression élastique qui permet une recanalisation progressive de la veine dans la majorité des cas.
Mais, il peut arriver qu’il persiste des séquelles à type d’un caillot résiduel, ou encore d’une modification des parois de la veine atteinte entrainant progressivement un reflux du sang vers le bas des jambes alors qu’il devrait remonter vers le cœur. Cette situation peut provoquer une maladie qu’on appelle la maladie post-thrombotique.
Généralement, si la thrombose veineuse est prise en charge précocement les risques de maladie post-thrombotique sont moindres. Mais il faut rappeler que les risques dépendent aussi de la localisation du segment veineux atteint. En effet, ils sont plus importants en cas de thrombose sur les veines proximales (fémorales ou iliaques) que sur les veines distales (au niveau du mollet). Certaines études[1] évoquent un pourcentage compris entre 20 et 30% de risque de maladie post-thrombotique dans les thromboses veineuses proximales apparaissant dans les 2 ans malgré un traitement bien conduit.
Comment se manifeste la maladie post-thrombotique ?
Les manifestations cliniques sont très variables. Les symptômes les plus fréquents évoquent ceux de l’insuffisance veineuse chronique (IVC) évoluée tels que l’apparition de varices, de douleurs sur les jambes, d’oedèmes ou gonflements, de troubles trophiques allant de la dermite ocre jusqu’à l’apparition d’ulcères (plaies qui cicatrisent très difficilement). Certains patients peuvent présenter aussi une tension douloureuse de la cuisse et du mollet à la marche appelée claudication veineuse. Cette situation altère de manière significative la qualité de vie au quotidien et nécessite une prise en charge régulière par une équipe médicale spécialisée.
Quand faut-il envisager une recanalisation par procédure endoveineuse ?
Auparavant, la seule option possible était chirurgicale par réalisation de pontages ce qui limitait l'indication. Mais, depuis la généralisation des procédures de dilatations dans le domaine vasculaire, petit à petit se sont développées des techniques de recanalisation spécifiquement au niveau des veines pour arriver à en proposer aujourd'hui des indications précises. Généralement, la recanalisation n’est envisagée que dans les cas d’occlusion ou rétrécissement d’un segment veineux localisée au niveau fémoral ou iliaque entraînant un retentissement fonctionnel majeur et parfaitement documenté par des examens réadiologiques spécifiques (écho-doppler, phlébographie, Angio-IRM, échographie intravasculaire). Cette décision ne se prend donc qu’en concertation avec son médecin vasculaire traitant et une équipe spécialisée, parfaitement entrainée dans ce type de procédures. La recanalisation est réalisée par une dilatation de la veine, quasi identique aux procédures utilisées dans les maladies artérielles avec mise en place de stent (petite prothèse en forme de ressort). Plusieurs types de stents spécifiquement adaptés à la morphologie de la veine sont en cours d’étude.
Les résultats techniques de ces procédures sont de plus en plus encourageants[2] et doivent inciter le médecin vasculaire à y penser quand l’indication est parfaitement bien établie.
Compression élastique et prévention de la maladie post-thrombotique
Il m’arrive souvent d’entendre certains patients me dire qu’ils ont pu lire ou entendre que le port d’une compression n’était pas fondamental dans la prise en charge d’une thrombose veineuse. Il est donc important de rappeler que la mise en place précoce d’une compression élastique par bas et chaussettes est un bon moyen de prévention pour éviter l’apparition d’une maladie post-thrombotique[3].
[1] - Kahn SR. The post-thrombotic syndrome: current knowledge, controversies, and directions for future research. Blood Rev 2002; 16: 155–65.
- Prandoni P, et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996; 125:1-7.
- Ginsberg JS, et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome : Results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001; 161:2105-9.
[2] Raju S, Best management options for chronic iliac vein stenosis and occlusion.
J Vasc Surg. 2013 Apr; 57(4).
Raju S, Ten Lessons Learned in Iliac Venous Stenting, Endovascular today july 2016, vol 15, N°7.
[3] Kolbach DN, et al. Non-pharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004;1: CD004174.
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