Je vois régulièrement des patientes venir consulter pour des problèmes qu’elles décrivent comme des « jambes gonflées ». Beaucoup d’entre elles ont déjà consulté plusieurs médecins. On leur a souvent dit qu’il s’agissait d’une « mauvaise circulation », de « rétention d’eau », parfois simplement, que c’était un problème de surpoids ou liée à de la cellulite. Elles ont eu droit à des traitements de toutes sortes : veinotoniques, draineurs, massages, crèmes, bas de compression sans réelle amélioration. D’autres ont essayé des régimes, avec la même frustration : elles perdent du poids au niveau du haut du corps, mais pas au niveau du bas, leurs jambes restent douloureuses et disproportionnées.

Comment expliquer cette situation ?

En réalité, ces patientes ne souffre pas d’un problème circulatoire. Elles présentent ce que l’on appelle un lipœdème, une maladie chronique du tissu graisseux sous-cutané longtemps méconnue et encore insuffisamment diagnostiquée. Une maladie longtemps confondue avec le surpoids ou la cellulite. Elle touche essentiellement le sexe féminin. Le lipœdème entraîne une inflammation du tissu graisseux associée à des anomalies microvasculaires, avec des facteurs hormonaux et probablement une prédisposition génétique. On peut y voir associé une fragilité capillaire et une dysfonction lymphatique secondaire. Ce qui caractérise le lipœdème est une augmentation bilatérale et symétrique du volume des jambes, parfois des bras, avec un respect relatif des pieds. Ce détail est fondamental. Dans les véritables œdèmes veineux ou lymphatiques, les pieds sont souvent atteints. Dans le lipœdème, ils restent fréquemment fins, créant une sorte de démarcation au niveau de la cheville.
Mais surtout, il existe une douleur. Les patientes décrivent : une hypersensibilité au toucher, une sensation de tension, des jambes lourdes, des ecchymoses faciles, parfois une fatigue majeure à la marche. Certaines disent avoir mal simplement lorsqu’on leur appuie sur les jambes.

Pourquoi ce n’est pas un simple problème circulatoire ?

Pendant longtemps, ces femmes ont été orientées vers des diagnostics d’insuffisance veineuse superficielle. Il est vrai que certaines peuvent présenter également des varices, des varicosités. Mais le mécanisme principal du lipœdème est différent.
Dans l’insuffisance veineuse superficielle, le problème vient d’un mauvais retour du sang dans les veines vers le coeur. Dans le lipœdème, c’est le tissu graisseux lui-même qui est pathologique.
Les études récentes montrent : une hypertrophie des adipocytes, une inflammation chronique de bas grade, une fragilité capillaire, une augmentation de la perméabilité vasculaire, et progressivement une fibrose du tissu sous-cutané.
La maladie apparaît souvent à la puberté, pendant une grossesse, ou à la ménopause.
Ces périodes correspondent à de grands bouleversements hormonaux. Les œstrogènes jouent un rôle majeur dans la répartition des graisses, dans l’état de la microcirculation, et au niveau du métabolisme adipocytaire. Le lipœdème semble représenter une dérégulation pathologique du stockage des graisses.
 
Quelle différence avec de la cellulite ?

La cellulite correspond surtout à une modification de surface du tissu graisseux donnant un aspect de « peau d’orange ». Elle est extrêmement fréquente et généralement indolore. Le lipœdème est différent car il présente une augmentation volumique importante, mais il est surtout associé à des douleurs, à une hypersensibilité des tissus, mais il présente surtout une évolution chronique, jusqu’à entraîner une atteinte fonctionnelle majeure.
 
Quels sont les stades évolutifs du lipoedème ?
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Une publication[1] de janvier 2026 a présenté les conclusions d’un large consensus international réunissant des experts de 19 pays a permis d’établir les stades évolutifs du lipoedème. L’objectif est de proposer une approche diagnostique et thérapeutique harmonisée à l’échelle internationale afin d’améliorer la prise en charge des patientes. Les auteurs soulignent néanmoins que de nombreuses questions restent encore insuffisamment documentées scientifiquement, ce qui rend nécessaire la poursuite des recherches et le développement d’une collaboration internationale dans cette maladie longtemps négligée.


[1] Kruppa, P., Crescenzi, R., Faerber, G. et al. Lipedema World Alliance Delphi Consensus-Based Position Paper on the Definition and Management of Lipedema: Results from the 2023 Lipedema World Congress in Potsdam. Nat Commun 17, 427 (2026). https://doi.org/10.1038/s41467-025-68232-z

Pourquoi les régimes échouent-ils souvent ?

L’un des aspects les plus déstabilisants du lipœdème est la faible réponse des jambes aux régimes amaigrissants. Beaucoup de patientes racontent perdre du poids au niveau du haut du corps, tandis que le volume des jambes reste presque inchangé. Ce phénomène s’explique probablement par la nature particulière du tissu graisseux atteint. En effet, dans le lipœdème, les cellules graisseuses présentent des anomalies biologiques comme une hypertrophie cellulaire associée à une inflammation chronique de bas grade. On retrouve également une fibrose progressive et une fragilité capillaire. Avec le temps, l’inflammation chronique et l’accumulation de liquide interstitiel finissent parfois par surcharger le système lymphatique. On voit alors apparaître un lipo-lymphœdème avec altération du drainage lymphatique.
Les chercheurs pensent qu’il existe une dérégulation locale du stockage lipidique, une hypersensibilité hormonale, ainsi qu’une modification du métabolisme énergétique des adipocytes. Autrement dit, la graisse du lipœdème apparaît moins « mobilisable » lors des restrictions caloriques.
L’inflammation et la fibrose jouent probablement aussi un rôle important. Avec le temps, le tissu devient plus rigide, et biologiquement moins réactif à la perte pondérale.
Cela expliquerait pourquoi certaines patientes peuvent suivre des régimes très stricts sans amélioration proportionnelle du volume des jambes. Cette résistance biologique a longtemps conduit à une culpabilisation injuste des patientes, alors qu’elle constitue précisément l’un des éléments caractéristiques de la maladie.
 
Peut-on traiter le lipœdème ?
 
Pendant longtemps, on a recommandé aux patientes atteintes de lipœdème essentiellement le même conseil : « il faut maigrir ». Cette approche réductrice a profondément marqué l’histoire de cette maladie et contribué à la culpabilisation de nombreuses patientes. Les choses ont aujourd’hui évolué. Le lipœdème est désormais considéré comme une maladie chronique complexe du tissu graisseux sous-cutané, et sa prise en charge repose sur une approche globale visant non seulement l’aspect esthétique, mais surtout la douleur, la mobilité, la qualité de vie, et la prévention de l’aggravation fonctionnelle.
 
L’hygiène de vie
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Même si le tissu graisseux du lipœdème répond imparfaitement aux régimes amaigrissants, les mesures d’hygiène de vie restent fondamentales. L’activité physique régulière joue un rôle majeur. Elle améliore le retour veineux et lymphatique, diminue la stase circulatoire, réduit la sensation de lourdeur, entretient la mobilité,et aide à limiter l’inflammation chronique. Les activités les plus recommandées sont la marche, la natation, l’aquagym, le vélo, ou les exercices réalisés dans l’eau. L’eau agit d’ailleurs comme une véritable compression naturelle sur les membres inférieurs. L’accompagnement nutritionnel reste lui aussi important. Non parce qu’il ferait « disparaître » le lipœdème, mais parce qu’il permet d’éviter la surcharge pondérale associée, de préserver la mobilité, et probablement de réduire certains phénomènes inflammatoires.
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La compression médicale reste essentielle 

La compression médicale constitue aujourd’hui l’un des piliers du traitement du lipoedème. Beaucoup de patientes connaissent les bas de compression utilisés dans l’insuffisance veineuse, mais dans le lipœdème il faut utiliser un type très particulier de compression appelé « maille plate » ou « tricot rectiligne », généralement réalisé sur mesure et prescrit par un médecin spécialisé. Cette compression nécessite des prises de mesures extrêmement précises et sont fabriqués dans des établissements disposant d’un agrément orthopédique.
La différence avec les bas de compression classiques est fondamentale. Les bas utilisés dans la maladie veineuse  sont fabriqués en tricot circulaire : le textile est produit sous forme d’un tube continu, un peu comme une chaussette très élastique. Cette technique donne un bas fin, souple et très extensible, particulièrement adapté lorsque la jambe conserve une forme relativement régulière, comme dans l’insuffisance veineuse simple.
Dans le lipœdème, la situation est très différente. Le tissu sous-cutané devient plus ferme, parfois nodulaire et douloureux. Les volumes sont souvent irréguliers, avec d’importantes variations de circonférence ou des déformations tissulaires. Le tricot rectiligne répond précisément à cette problématique. Ici, le tissu est tricoté à plat puis assemblé par une couture, ce qui produit une compression beaucoup plus rigide, moins extensible et mécaniquement plus stable. Là où le bas classique agit essentiellement comme une chaussette élastique, la maille plate agit davantage comme un véritable soutien mécanique des tissus sous-cutanés.
Cette rigidité contrôlée permet de mieux contenir le tissu graisseux pathologique, de limiter les micro-mouvements responsables d’une partie des douleurs, de réduire l’œdème interstitiel et d’améliorer le drainage lymphatique. Beaucoup de patientes décrivent ainsi une diminution de la sensation de lourdeur et une amélioration de la marche lorsqu’elles portent ce type de compression adaptée. Des marques spécialisées comme Juzo Expert, JOBST Elvarex, Mediven ou certaines gammes spécifiques de Sigvaris sont aujourd’hui largement utilisées dans les centres spécialisés prenant en charge le lipœdème et les maladies lymphatiques.
 

Le drainage lymphatique

Dans certaines formes évoluées, notamment lorsqu’apparaît une composante lymphatique secondaire, le drainage lymphatique manuel peut être utile. Il permet surtout de diminuer la tension tissulaire, d’améliorer le confort, et de réduire l’œdème associé.

La lipoaspiration spécialisée
Le grand tournant thérapeutique de ces dernières années concerne la lipoaspiration spécialisée du lipœdème. Des techniques très spécifiques ont été développées afin de préserver les vaisseaux lymphatiques, limiter les traumatismes tissulaires, et traiter sélectivement la graisse pathologique.
On utilise aujourd’hui des microcanules très fines associées à des techniques dites de tumescence. Elle permet de réduire le volume des jambes, mais surtout de diminuer les douleurs, d’améliorer la mobilité, de réduire les phénomènes inflammatoires, et d’améliorer durablement la qualité de vie.
Les résultats observés dans certaines études récentes sont parfois remarquables, avec une amélioration importante du retentissement fonctionnel.
En Allemagne, elle est reconnue comme un des traitements fonctionnels du lipoedème mais pas en France, où elle reste une intervention avant tout esthétique.
 
Le lipœdème ne peut plus être considéré comme une simple particularité esthétique ou une variation morphologique du corps féminin. Les données scientifiques récentes montrent qu’il s’agit d’une véritable maladie chronique du tissu adipeux nécessitant une prise en charge spécialisée et multidisciplinaire. 


Questionnaire d’orientation diagnostique du Lipoedème du Dr Ariel Toledano

Ce questionnaire ne remplace pas une consultation médicale spécialisée. Il vise à aider à évaluer les personnes présentant des signes évocateurs de lipœdème afin d’orienter le diagnostic.
Répondez par Oui ou par Non

1. Avez-vous une augmentation du volume des jambes présente des deux côtés de manière relativement symétrique ?
2.Vos pieds restent-ils relativement fins malgré l’augmentation du volume des jambes ?
3. Avez-vous souvent la sensation de jambes lourdes ou tendues ?
4. Vos jambes sont-elles douloureuses au toucher ou à la pression ?
5.Avez-vous tendance à faire facilement des  hématomes spontanés ?
6. Avez-vous remarqué que vos jambes restent volumineuses malgré des régimes amaigrissants ou une perte de poids ?
7. Perdez-vous plus facilement du poids au niveau du haut du corps qu’au niveau des jambes ?
8. Avez-vous constaté une aggravation à la puberté, ou pendant une grossesse, ou à la ménopause ?
9. D’autres femmes de votre famille présentent-elles des jambes similaires ou ont-elles été diagnostiquées pour un lipœdème ?
10. Avez-vous une sensation de fatigue ou de gêne à la marche liée au volume ou au poids des jambes ?
11. La peau ou le tissu sous-cutané de vos jambes vous paraît-il irrégulier, nodulaire ou « granuleux » au toucher ?
12. Avez-vous des difficultés à mettre des bottes ou de trouver des vêtements adaptés à vos jambes malgré une taille normale du haut du corps ? 
13. Avez-vous l’impression que vos jambes gonflent davantage au cours de la journée ou par temps chaud ?
14. Avez-vous déjà été traitée pour un problème circulatoire sans réelle amélioration de vos symptômes ?
15.Vos symptômes ont-ils un retentissement important sur votre qualité de vie, ou sur votre image corporelle, ou sur votre activité physique, ou votre moral ?



Nombre de réponses « Oui »
Interprétation
0–4: Lipœdème peu probable
5–8: Signes évocateurs nécessitant une évaluation clinique
9–12: Forte suspicion de lipœdème
13–15: Tableau très fortement évocateur de lipœdème 

 

Beaucoup de personnes pensent que la cigarette électronique est une alternative sans risque au tabac traditionnel. Si le vapotage expose effectivement à des risques cardiovasculaires inférieurs à ceux du tabac, il est essentiel de comprendre qu'il n'est pas anodin et qu'il peut avoir des conséquences sérieuses sur la santé cardio-vasculaire. [1-3]
 
Des effets cardiovasculaires mesurables et préoccupants
 
Des études scientifiques récentes montrent que le vapotage provoque des modifications cardiovasculaires réelles, même chez les personnes qui n'ont jamais fumé de tabac traditionnel. Dès son utilisation, on observe une augmentation de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, une rigidité des artères et une dysfonction de l'endothélium, la paroi interne artériel. [1-2] Ces altérations sont des facteurs de risque reconnus pour le développement de maladies cardiovasculaires. L'utilisation de cigarettes électroniques de manière récurrente entraine une activation du système nerveux sympathique, une inflammation systémique, un stress oxydatif et une augmentation des marqueurs biologiques associés au risque cardiovasculaire. [2-4-5] 
 
Un risque accru d'infarctus et d'accident vasculaire cérébral
 
Les données épidémiologiques les plus récentes indiquent que l'utilisation quotidienne de cigarettes électroniques est associée à une augmentation du risque d'infarctus du myocarde (risque multiplié par 1,24 à 1,79 selon les études) et d'accident vasculaire cérébral [6-8]. Bien que ce risque soit inférieur à celui du tabac traditionnel, il reste significatif et préoccupant, notamment chez les personnes qui n'ont jamais fumé.
 
Des dangers particuliers pour les jeunes et les non-fumeurs
 
L'American Heart Association souligne que le vapotage est particulièrement préoccupant chez les adolescents et les jeunes adultes qui n'ont jamais fumé.[1][3] Chez ces populations, le vapotage n'apporte aucun bénéfice pour la santé et expose à des risques cardiovasculaires évitables. Les adolescents peuvent être plus sensibles aux effets toxiques aigus, et les modifications vasculaires observées chez les jeunes vapoteurs suggèrent un risque accru de maladies cardiovasculaires à l'âge adulte.[1]
 
La nicotine contenue dans la plupart des cigarettes électroniques est une substance hautement addictive qui active le système nerveux sympathique, augmente la pression artérielle, favorise le remodelage cardiaque et peut interférer avec le développement cérébral chez les jeunes.[2][5] Même les cigarettes électroniques sans nicotine contiennent des substances chimiques (propylène glycol, glycérine végétale, arômes, aldéhydes comme l'acroléine) qui peuvent provoquer une dysfonction endothéliale, un stress oxydatif et une inflammation.[9-11]
 
Comparaison avec le tabac : moins nocif, mais pas inoffensif
 
Il est vrai que le vapotage expose à moins de substances toxiques que le tabac combustible et que le risque cardiovasculaire absolu est inférieur.[2][7] Pour les fumeurs qui ne parviennent pas à arrêter avec les méthodes validées (substituts nicotiniques, médicaments, accompagnement), le passage au vapotage peut réduire certains marqueurs de risque cardiovasculaire.[2] Cependant, environ 36 à 54 % des utilisateurs de cigarettes électroniques pratiquent une double consommation (tabac + vapotage), ce qui n'apporte aucun bénéfice et peut même aggraver les risques.[12-13]. Les sociétés savantes américaines, l'American Heart Association et l'American College of Preventive Medicine de ne pas considérer la cigarette électronique comme une alternative sûre au tabac.[2-3][14] Elles insistent sur la nécessité de décourager l'utilisation de cigarettes électroniques chez les non-fumeurs, les adolescents et les jeunes adultes, et de surveiller attentivement les risques pour la santé chez tous les utilisateurs.
 
Ce qu'il faut retenir
 
Le vapotage n'est pas anodin. Il provoque des modifications cardiovasculaires mesurables, augmente le risque d'infarctus et d'AVC, et expose à des substances chimiques potentiellement toxiques. Bien que le risque soit inférieur à celui du tabac traditionnel, il reste réel et préoccupant, surtout chez les personnes qui n'ont jamais fumé. L'arrêt complet de toute forme de consommation de nicotine et de vapotage reste la meilleure option pour protéger votre santé cardiovasculaire.
 
 
Références
 

1. Cardiopulmonary Consequences of Vaping in Adolescents: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation Research. 2022. Wold LE, Tarran R, Crotty Alexander LE, et al.Guideline
2. Cardiopulmonary Impact of Electronic Cigarettes and Vaping Products: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023. Rose JJ, Krishnan-Sarin S, Exil VJ, et al.Guideline
3. E-Cigarettes and Cardiopulmonary Health: Review for Clinicians. Circulation. 2022. Neczypor EW, Mears MJ, Ghosh A, et al.
4. Electronic Cigarettes and Cardiovascular Disease: Epidemiological and Biological Links. Pflugers Archiv : European Journal of Physiology. 2024. Zong H, Hu Z, Li W, et al.
5. Electronic Nicotine Delivery Systems and Cardiovascular/­Cardiometabolic Health. Circulation Research. 2023. Mears MJ, Hookfin HL, Bandaru P, et al.
6. Are Electronic Cigarettes Associated With the Risk of Myocardial Infarction and Stroke? A Systematic Review and Meta-Analysis. BMC Public Health. 2025. Gupta R, Singh PK, Rout S, et al.
7. 7.E-Cigarettes and Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Cardiology. 2023. Sharma A, Gupta I, Venkatesh U, et al.
8. Association Between Electronic Cigarette Use and Myocardial Infarction. American Journal of Preventive Medicine. 2018. Alzahrani T, Pena I, Temesgen N, Glantz SA.
9. Chronic E-Cigarette Use Impairs Endothelial Function on the Physiological and Cellular Levels. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2022. Mohammadi L, Han DD, Xu F, et al.
10. Electronic Cigarette Exposure Causes Vascular Endothelial Dysfunction Due to NADPH Oxidase Activation and eNOS Uncoupling. American Journal of Physiology. Heart and Circulatory Physiology. 2022. El-Mahdy MA, Ewees MG, Eid MS, et al.
11. Short-Term E-Cigarette Vapour Exposure Causes Vascular Oxidative Stress and Dysfunction: Evidence for a Close Connection to Brain Damage and a Key Role of the Phagocytic NADPH Oxidase (NOX-2). European Heart Journal. 2020. Kuntic M, Oelze M, Steven S, et al.
12. Electronic Nicotine Delivery Systems: An Updated Policy Statement From the American Association for Cancer Research and the American Society of Clinical Oncology. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 2022. Herbst RS, Hatsukami D, Acton D, et al.
13. Electronic Nicotine Delivery Systems: An Updated Policy Statement From the American Association for Cancer Research and the American Society of Clinical Oncology. Clinical Cancer Research : An Official Journal of the American Association for Cancer Research. 2022. Herbst RS, Hatsukami D, Acton D, et al.
14. Electronic Nicotine Delivery Systems or E-Cigarettes: American College of Preventive Medicine's Practice Statement. American Journal of Preventive Medicine. 2019. Livingston CJ, Freeman RJ, Costales VC, et al.

Comprendre leur rôle grâce à la physiologie veineuse

Nos jambes jouent un rôle essentiel dans la circulation sanguine. Chaque jour, le sang doit remonter de la cheville jusqu’au cœur, en luttant contre la gravité. Pour y arriver, notre corps dispose d’un système ingénieux dans les veines, celui des valvules (petites “portes anti-retour” qui empêchent le sang de redescendre) et surtout une pompe musculaire au niveau du mollet. Mais quand ce système se fatigue ou fonctionne mal, le sang stagne dans les jambes, c’est le cas quand on souffre d'une insuffisance veineuse superficielle. Les bas de compression sont alors un véritable allié pour soulager.

Comment fonctionne la circulation veineuse ?

Le sang veineux remonte grâce aux valvules, qui empêchent le reflux du sang vers le bas, mais aussi grâce à la contraction des muscles du mollet qui “chasse” le sang vers le cœur à chaque pas. La pression veineuse (la force exercée par le sang sur la paroi des veines) varie selon la position du corps.

Situation.          Pression veineuse à la cheville  (mm Hg).              Explication

Allongé.                         5–10                                                      Le sang circule facilement

Debout immobile.         80–90.                                                 Le poids de la colonne de sang
                                                                                                      augmente la pression.

En marchant.                20–30.                                              Les muscles du mollet chassent
                                                                                                  le sang vers le   haut 

Quand tout fonctionne bien, la marche fait baisser la pression veineuse, elle passe de 80-90 mm Hg debout à 20-30 mm Hg en marchant. 

Que se passe-t-il en cas d’insuffisance veineuse ?

Si les valvules ne se ferment plus correctement, le sang redescend vers le bas à chaque pas (reflux), les veines se dilatent, la pression reste trop élevée, même pendant la marche (souvent 60–80 mmHg au lieu de 20–30), apparaissent alors la symptomatologie de jambes lourdes, gonflement. C’est cette hyperpression veineuse chronique qui va endommager progressivement les tissus et favoriser l'apparition de modifications de l'aspect de la peau de la jambe. 

Le rôle des bas de compression

Les collants, bas ou chaussettes de compression exercent une pression extérieure dégressive. Elle est forte au niveau de la cheville, plus légère vers le haut de la jambe. Ce principe reproduit l’effet de la pompe musculaire et réduit la pression interne des veines.

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Type de bas (classe)        Effet sur la pression debout
Sans bas.                                     80–90 mmHg
Classe I (léger).                           60–70 mmHg
Classe II (modéré).                      50–60 mmHg
Classe III (fort)                            40–50 mmHg

En conclusion 

Le niveau de la pression veineuse permet de mieux comprendre l’importance de porter régulièrement des bas de compression. L’objectif est d’éviter qu’une hyperpression ne s’installe durablement - ce qui se produit notamment en cas d’insuffisance veineuse superficielle. En effet, plus la pression veineuse est élevée, plus le risque de complications et d’aggravation de l’insuffisance veineuse augmente.
Le port de bas de compression constitue donc une aide précieuse pour réduire la pression veineuse et améliorer  le retour du sang vers le cœur.

 Pour en savoir plus: 
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- 2025 SCAI Clinical Practice Guidelines for the Management of Chronic Venous Disease: This Statement Was Endorsed by the Society for Vascular Medicine (SVM).
Attaran RR, Edwards ML, Arena FJ, et al. Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions. 2025;4(8):103729. doi:10.1016/j.jscai.2025.103729.

- Management of Venous Leg Ulcers: Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery ® and the American Venous Forum.
O'Donnell TF, Passman MA, Marston WA, et al. Journal of Vascular Surgery. 2014;60(2 Suppl):3S-59S. doi:10.1016/j.jvs.2014.04.049.

- Graduated Compression Stockings for the Initial Treatment of Varicose Veins in People Without Venous Ulceration.
Knight Nee Shingler SL, Robertson L, Stewart M. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;7:CD008819. doi:10.1002/14651858.CD008819.pub4.

- Compression for Preventing Recurrence of Venous Ulcers.
de Moraes Silva MA, Nelson A, Bell-Syer SE, Jesus-Silva SG, Miranda F.
The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2024;3:CD002303. doi:10.1002/14651858.CD002303.

​En France, les médicaments veinotoniques (également appelés phlébotropes, phlébotoniques ou veinocatifs – VAD) occupent depuis longtemps une place importante dans la prise en charge des symptômes cliniques de l’insuffisance veineuse superficielle. Ils sont prescrits couramment en France et en Europe pour soulager des symptômes tels que les jambes lourdes, les impatiences, les gonflements, les œdèmes.  Aux États-Unis, l’approche a longtemps été différente. Les VAD ne sont pas enregistrés comme médicaments par la FDA, mais plutôt comme compléments alimentaires. Leur usage y était très limité. Toutefois, les dernières recommandations[1] de la Society for Vascular Surgery, de l’American Venous Forum et de l’American Vein and Lymphatic Society ont apporté un éclairage nouveau.  Une revue systématique et méta-analyses a montré que certains phlébotoniques, notamment la FMFP (Fraction micronisée de flavonoïdes purifiées) et les extraits de Ruscus disposent de preuves scientifiques modérées à élevées quant à leur efficacité pour réduire la douleur veineuse, la lourdeur des jambes, la sensation de gonflement, l’œdème. Les autres produits (hydroxyéthylrutosides, dobésilate de calcium, escine, vigne rouge) présentent des résultats plus hétérogènes, avec un niveau de preuve jugé faible à très faible. Les recommandations américaines vont donc dans le sens d’un intérêt sélectif avec une préférence pour la FMFP (commercialisée en France sous le nom de Daflon®) et le Ruscus (Cyclo-3 Fort®). Les autres veinotoniques peuvent être proposés, mais avec un niveau de confiance scientifique plus limité.
Alors que la France a historiquement largement prescrit ces médicaments, ces analyses américaines récentes confirment qu’au moins certains d’entre eux (MPFF, Ruscus) présentent un véritable intérêt clinique. Cela tend à réhabiliter leur usage, au-delà de la perception de simples « médicaments de confort ». Ce que l’expérience française pressentait, la recherche internationale le confirme désormais. Ce croisement des pratiques justifie l’emploi ciblé de ces molécules dans la prise en charge de l’insuffisance veineuse superficielle.


[1] J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2023 Aug 29;12(1):101670. doi: 10.1016/j.jvsv.2023.08.011
 

Le traitement des varices a considérablement évolué ces dernières années pour devenir moins invasif, plus rapide et mieux toléré par les patients. Le choix de la méthode dépend essentiellement de l’aspect de la veine (diamètre, sinuosité) et de sa localisation (profondeur, région anatomique).

Aujourd’hui, on distingue deux grandes familles de traitements :

• Les techniques thermiques,
• Les techniques non thermiques,
  auxquelles s’ajoutent les approches chirurgicales classiques.

Cet article ne prétend pas être exhaustif, mais propose un panorama clair des principales options thérapeutiques, pour illustrer la diversité des possibilités offertes en 2025. Le choix de la technique reste une décision fondée sur une évaluation médicale clinique et échographique, personnalisée et précise.


1. La sclérothérapie : 
La sclérothérapie est indiquée pour les varices de petit calibre (moins de 5 mm). Elle consiste à injecter un produit sclérosant dans la veine, provoquant sa rétraction progressive.

• Elle peut être réalisée sous échographie (écho-sclérose)
• Le produit peut être sous forme liquide ou transformé en mousse grâce à des dispositifs médicaux (sclérothérapie à la mousse).

👉 Attention : il est essentiel que les contre-indications soient respectées tels que : Foramen ovale perméable (FOP) connu, antécédent d’épisode (ou maladie) thrombo-embolique (thrombose superficielle aiguë, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, accident vasculaire ischémique), patients présentant un risque élevé de thrombose (thrombophilie familiale), artériopathie oblitérante, affection systémique non contrôlée (diabète de type I, thyréotoxicose, tuberculose, asthme, tumeur, infection systémique, troubles de dyscrasie sanguine, affection respiratoire aigüe, affection cutanée), infection aigüe, antécédent de chirurgie de moins de 3 mois, patients immobilisés ou alités de façon prolongée, allergie à la substance active ou à l’un de ses excipients.


2. Les techniques thermiques endoveineuses : laser et radiofréquence

Ces méthodes consistent à chauffer la paroi de la veine grâce à un laser ou une sonde à radiofréquence, entraînant sa rétraction.

• Elles nécessitent une anesthésie par tumescence (injection de produit anesthésiant  autour de la veine).
• Elles sont généralement pratiquées en clinique ou à l’hôpital.

Ces techniques tendent à remplacer progressivement la chirurgie classique, avec de bons résultats cliniques.


3. Les techniques non thermiques : MOCA et colle biologique

• MOCA (Mécano-Chimique) associe un fil rotatif qui irrite la paroi veineuse à l’injection simultanée d’un produit sclérosant.
• Cyanoacrylate (colle biologique) consiste à injecter une colle spéciale qui obstrue la veine sans chaleur.

4. Les interventions chirurgicales : éveinages et phlébectomies

• Éveinage : retrait partiel ou total de la veine malade.
• Phlébectomies : extraction ciblée de segments variqueux par micro-incisions.

Elles peuvent être associées aux techniques endoveineuses dans une approche combinée.


5. L’innovation de demain : les ultrasons focalisés haute intensité
Les ultrasons focalisés haute intensité (HIFU) représentent une avancée majeure, permettant de traiter certaines varices sans incision, sans cathéter et sans anesthésie. Il s’agit d’une procédure transcutanée, réalisée par application externe sur la peau.

Deux types d’applications :

• Ultrasons thermiques (ex. : Sonovein)
  → Pulses longs (200 à 400 W), produisant un effet thermique localisé
  → Provoquent la rétraction de la veine avec des résultats encourageants
• Ultrasons par cavitation (non thermiques)
  → Pulses très courts, puissance supérieure à 1000 W
  → Génèrent des microbulles qui détruisent la paroi veineuse sans chaleur

Ces techniques sont encore en développement, mais elles sont porteuses d’espoir.

​Anticoagulation et Covid-19
 
Comme nous l’avions déjà évoqué en juillet 2020, la Covid-19 n’est pas simplement une maladie respiratoire mais elle est associée à des complications vasculaires de type thrombotique générées par une atteinte de l’endothélium des vaisseaux et une activation des facteurs de la coagulation. Il a même été montré par l’équipe du Pr David Smadja de l’HEGP que les marqueurs sanguins de lésions vasculaires ou d’activations de la coagulation (principalement l’Angiopoïétine-2 et l’E-selectine) pouvaient être des facteurs de prédiction de la gravité de la maladie. Cette même équipe vient de publier les résultats d’une étude qui tend à prouver que l’anticoagulation curative chez des patients traités avant l’hospitalisation pour une indication validée était associée à de moindres risques de mortalité ou d’aggravation de la Covid-19 par rapport aux patients dont l’anticoagulation a été introduite durant l’hospitalisation. Cette étude a été mené sur 2848 patients admis 24 hôpitaux français entre le 26 février et le 20 avril 2020. Les résultats de cette étude pourraient amener s’ils sont confirmés par d’autres études prospectives randomisées à réévaluer la stratégie d’introduction des anticoagulants chez des patients présentant des formes modérées  de la Covid-19 et ce dès le diagnostic posé par la positivité du PCR.
 
Quelle est la conduite actuelle quant à l’indication d’une anticoagulation chez les patients présentant une maladie Covid-19 ?
Chez les patients non hospitalisés et ne présentant pas de risque thromboembolique connu, la règle adoptée par l’ensemble des équipes médicales tant européenne qu’américaine est de s’abstenir de toute anticoagulation. En présence de risques thromboemboliques, il est recommandé un traitement prophylactique. La société française de médecine vasculaire (SNMV) considère qu’il y a un risque thromboembolique en présence d’une réduction importante de la mobilité chez un patient associée à un autre facteur de risque tel une obésité, ou un âge supérieur à 70 ans, ou un cancer en cours de traitement, ou un antécédent personnel de maladie veineuse thromboembolique, ou enfin une chirurgie majeure datant de moins de 3 mois.
On peut toutefois recommandé à tous les patients soignés à domicile pour une Covid-19 de marcher s’ils le peuvent, de boire beaucoup d’eau et de porter au mieux une contention  élastique par bas ou chaussettes.
Chez les patients hospitalisés en soins intensifs et de manière générale chez l’ensemble des patients hospitalisés et compte tenu du risque élevé de troubles thromboemboliques, les équipes médicales à travers le monde ont proposé des anticoagulations préventives par HBPM (héparine de bas poids moléculaire).
 
Pour en savoir plus :
-Guide pratique de la maladie veineuse thromboembolique, Ariel Toledano, préface du Pr I.Elalamy, éditions Med-Line, 2019.
-Angiopoietin-2 as a marker of endothelial activation is a good predictor factor for intensive care unit admission of Covid-19 patients, Angiogenesis, mai 2020.
-Anticoagulation prior to hospitalization is a potential protective factor for COVID‐19: insight from a French multicenter cohort study, Journal of the american heart association,  février 2021. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.018624

Depuis plusieurs mois, l’analyse de dossiers de patients atteints de Covid-19 a permis de constater qu’il ne s’agit pas simplement d’une maladie respiratoire mais qu’il y a bien une incidence vasculaire que l’on retrouve à plusieurs niveaux tant au niveau artériel que veineux ou encore au niveau de la microcirculation chez les malades présentant une pathologie Covid-19.

Les atteintes artérielles et veineuses
Commençons par évoquer les premiers événements décrits à savoir les embolies pulmonaires. Elles sont dues à la formation de thrombose (caillot sanguin) au niveau des artères pulmonaires. Les premiers cas décrits sont ceux de patients hospitalisés en Unité de soins intensifs à Wuhan. Puis, les équipes médicales à travers le monde ont aussi observé des thromboses veineuses profondes et superficielles associées aux embolies pulmonaires mais aussi des thromboses artérielles atypiques chez les malades Covid. Une étude menée par le Pr Dominique Stephan, dans les hôpitaux de Strasbourg sur une durée de trois mois environ (février à mai 2020) a permis de constater que sur les 772 malades atteints de Covid hospitalisés, il y avait 7.8%, soit 60 patients qui ont présenté un événement thrombo-embolique au cours de leurs hospitalisations faisant au total 43 embolies pulmonaires dont quatre associées à une thrombose veineuse profonde. Le risque thrombo-embolique passe à 21.4 % chez les patients qui ont présenté une pneumopathie sévère liée au Covid ayant nécessité une intubation endotrachéale ou une oxygénothérapie à haut débit ou encore une ventilation assistée. La mortalité était plus accrue chez les patients présentant un évènement thrombo-embolique, 35% versus 20% chez les patients n’ayant pas présenté de trouble thrombo-embolique. L’équipe du Pr David Smadja de l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) à Paris a d’ailleurs constaté qu’il y avait  deux biomarqueurs (principalement l’Angiopoïétine-2 mais aussi  l’E-selectine) qui pouvaient être des éléments faisant craindre une complication vasculaire pulmonaire. Les recherches se poursuivent pour comprendre les liens entre les complications vasculaires et l’emballement des réactions immunitaires à travers ce qu’on a appelé l’orage cytokinique.


Les atteintes de la microcirculation
Elles sont représentées par la survenue de pseudo-engelures décrites par la société française de dermatologie à la mi-avril 2020. Elles surviennent en général sur des jeunes patients sans signe de gravité. Il existe aussi des tableaux de livedo liés au Covid-19, mais il faut dire qu’il est pour l’instant difficile de connaitre la nature exacte de la physiopathologie de ces lésions d’autant que de nombreux patients qui les présentent avaient des tests PCR par prélèvements nasopharyngé négatifs. Difficile donc de conclure pour l’instant à une pathologie liée au Covid ou à une symptomatologie en lien avec le confinement. A suivre…
 
Pour en savoir plus :
Guide pratique de la maladie veineuse thromboembolique, Ariel Toledano, éditions Med-Line.

L’épidémie Covid19 aux hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS), focus sur la maladie veineuse thromboembolique, Dominique Stephane, and all, La lettre du médecin vasculaire, juin 2020.

Angiopoietin-2 as a marker of endothelial activation is a good predictor factor for intensive care unit admission of Covid-19 patients, Angiogenesis, mai 2020.

Vascular skin symptoms in Covid-19: a French observational study. Bouaziz JD, and all, J.Eur Acad Dermatol Venereol, Avril 2020.
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Atteintes microcirculatoires cutanées et Covid-19, Sophie Blaise, La lettre du médecin vasculaire, juin 2020.
 
 

​Dans quel cas, la compression élastique est-elle encore justifiée en post-opératoire?
 
La place de la compression élastique dans la prévention du risque de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) a fait l’objet de plusieurs études ces dernières années afin d’évaluer son réel intérêt. Cette situation est encouragée par l’incidence élevée du risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire dans un contexte chirurgical (24% en cas de chirurgie général, 40 à 70%  en cas de chirurgie orthopédique) et qui justifie la mise en route d’un protocole thérapeutique bien établi. Parmi les mesures recommandées, il est proposé une mobilisation précoce du patient, la mise en route d’un traitement anticoagulant  à dose préventive (HBPM, fondaparinux, AOD) en y  associant une compression médicale (élastique ou mécanique). La compression élastique correspond au port de bas ou à l’application de bandes, elle agirait en réduisant le volume veineux de la jambe. La compression mécanique est réalisée par des dispositifs de pressothérapie avec compression pneumatique intermittente qui agirait en augmentant la fraction de sang éjectée dans les axes veineux du pied et du mollet. Cette dernière technique est moins répandue en France où la compression élastique reste plus utilisée. Il faut noter que le dispositif à compression pneumatique intermittente est plus couteux que l’acquisition d’une simple paire de bas ou de bandes. Les études sur la compression s’exposent à plusieurs problèmes, le degré de compression n’est souvent pas certifié dans les études et il est très souvent en dessous des chiffres recommandés pour une prévention efficace. Par ailleurs, il est manifestement plus difficile de réaliser des études contrôlées sur les appareils de pressothérapie étant donné le nombre varié de modèles.
 
Le choix du protocole prophylactique s’envisage en fonction du niveau de risque du patient (intermédiaire ou élevé) et du type d’intervention prévue (chirurgie à faible ou à haut risque). Les récentes recommandations de l'ESA (European Society of Anesthesiology) publiées dans l'EJA (European Journal of Anesthesiology) en 2018 ont de quoi surprendre un praticien français puisqu’elles tendent à préférer l’utilisation d’une compression mécanique voire à déconseiller une compression qu’elle qu’en soit la méthode dans les cas de patients ne présentant pas de risque de MVTE. Ainsi, on peut y lire dans les recommandations de l’ESA qu’il est déconseillé d’utiliser une compression élastique seule sans prophylaxie pharmacologique dans la prévention de la MVTE chez les patients à risque intermédiaire et élevé. Pour ces mêmes patients mais qui présentent des contre-indications pour la prophylaxie pharmacologique, il est recommandé l'utilisation de la prophylaxie mécanique à type d’une compression pneumatique intermittente. Cependant, pour les patients sans risque de MVTE mais recevant une prophylaxie pharmacologique, il est déconseillé d’utiliser une compression médicale systématique. Chez certains patients à très haut risque, une prophylaxie mécanique et pharmacologique combinée est recommandée et il est suggéré une compression mécanique plutôt qu’une compression élastique. En France, les recommandations de l’HAS ne vont pas dans ce sens puisque seule la compression élastique (bas ou bandes) est recommandée et qu’elle est associée à un anticoagulant en fonction du niveau de risque du type de chirurgie envisagée. Il est étonnant de constater que l’ESA va jusqu’à déconseiller le port d’une contention en cas d’absence de risque? En quoi est-il nécessaire d’aller jusqu’à déconseiller le port d’une compression ? A quel risque on expose le patient? Cette situation est parfaitement exposé par le Dr Didier Rastel qui explique dans un article dans la revue STV (Sang Thrombose Vaisseaux, 2019, Volume 31, Numéro 1) publié en avril 2019 : « Recommander de ne pas utiliser la compression reviendrait à reproduire les excès d'autrefois, c'est-à-dire s'appuyer sur l'argument d'autorité qui jusqu'à présent a été abandonné au bénéfice de la médecine par les preuves, médecine qui se voulait « plus scientifique ». On devrait donc recommander de ne rien recommander, de laisser au médecin mais aussi au patient ou à leur famille (à aucun moment les recommandations ne mentionnent la place de la préférence du patient), le choix de sa protection antithrombotique par compression en présentant les faits, mais tous les faits. » Il est ainsi dommageable que toutes ces recommandations qui ne se fondent qu’exclusivement sur des études randomisées avec les biais qui peuvent y découler, entretiennent une réelle confusion des esprits qui peut être préjudiciable pour les patients à terme.
Affaire à suive….
 
 
Références bibliographiques:
 
https://www.gemmatthrombose.fr/wpcontent/uploads/2018/02/European_guidelines_on_perioperative_VTE-mechanical-prophylaxis-2017.pdf
 
https://www.researchgate.net/publication/332221885_Place_de_la_compression_medicale_dans_la_prevention_de_la_maladie_thrombo-embolique_veineuse
 
 
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2010-12/fiche_de_bon_usage_-_compression_medicale_en_prevention_de_la_thrombose_veineuse.pdf
 
 

​La Food and Drug Administration (FDA) vient d’élargir les indications du Rivaroxaban (Xarelto) dans la prévention primaire de la maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE)
 
Les nouveaux anticoagulants oraux qu’on appelle les AOD (anticoagulants oraux directs) s’inscrivent de plus en plus dans la prise en charge à tous les stades de la maladie veineuse thrombo-embolique. En France, la prévention primaire est limitée  aux patients ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale pour pose d’une prothèse de hanche ou du genou. Aux Etats-Unis, le Rivaroxaban vient d’obtenir (octobre 2019) l’extension de son indication dans la prévention primaire chez les patients hospitalisés pour une affection médicale (insuffisance cardiaque, respiratoire, AVC, pathologie infectieuse ou inflammatoire…) et qui présentent un risque de complications thromboemboliques. Cette nouvelle indication pour le Rivaroxaban aux USA va surement s’étendre aux autres molécules des AOD et suivre en France. Elle sera alors une alternative intéressante aux classiques injections d’héparines de bas poids moléculaires (HBPM) ou de Fondaparinux qui sont proposées actuellement. 
Pour en savoir plus: Guide pratique de la maladie veineuse thromboembolique, synthèse des recommandations les plus récentes, éditions Med Line. 
​https://www.med-line.fr/catalogue/guide-pratique-de-la-maladie-veineuse-thromboembolique/